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40 - Avaliação do Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do SUS-MG.
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE AOS CASOS DE EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS DECORRENTES DA ATIVIDADE MINERÁRIA NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Data de Abertura: 20/05/2024 Data de Fechhamento: 20/06/2024
APRESENTAÇÃO
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais publicou a Resolução SES nº 9113, de 07 novembro de 2023, que divulga a Nota Técnica nº 5/SES/SUBPAS/2023, na qual são estabelecidas as estratégias e diretrizes para organização e qualificação da assistência aos casos de exposição a substâncias químicas ligadas à atividade minerária e suas implicações, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) de Minas Gerais, direcionada a gestores, profissionais de saúde e cidadãos envolvidos nesses casos. Como continuidade deste trabalho, apresenta-se o Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais.
Esse protocolo vem sendo desenvolvido pelos servidores da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais e tem sido fonte de extensas consultas e colaborações, demonstrando o interesse e relevância do seu conteúdo. Durante o processo de elaboração foram levantadas diversas limitações que merecem ser destacadas, tais como a presença de literatura desatualizada, a falta de embasamento teórico em muitos dos metais objeto deste documento, bem como outras questões pertinentes. Reconhecemos a importância de superar tais limitações e aprimorar continuamente este documento. Portanto, trata-se de uma proposta preliminar, e os levantamentos propostos precisam ser complementados por discussões junto ao Ministério da Saúde, à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e outros autores. Associados a isso, avaliações complementares de custo e efetividade também são necessárias.
É importante frisar, ainda, que a análise das informações e tratamentos dispostos nesse documento deve ser feita concomitantemente a análise do contexto e clínica do paciente. Trata-se de abordagens que devem ser consideradas a depender do caso concreto, uma vez que a exposição pode influenciar a ocorrência de problemas de saúde e fatores de risco à população. No entanto, essa ocorrência pode ter origem multifatorial. Nesse sentido, os apontamentos devem ser avaliados considerando todas as dimensões do processo de saúde das populações.
Os procedimentos, exames e terapias foram abordados embasados na literatura, logo devem ser realizados de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, levando em consideração também a disponibilidade dos recursos médicos e terapêuticos adequados. É essencial que o tratamento seja personalizado e adaptado às condições específicas de cada indivíduo, garantindo assim uma abordagem mais eficaz e centrada no paciente.
Ressaltamos que é de extrema importância a implementação efetiva das políticas de saúde, garantindo a redução das desigualdades sociais e favorecendo condições mais propícias de mobilidade, trabalho e lazer. Além disso, destacamos a relevância da conscientização individual sobre participação ativa no processo de promoção da saúde e da qualidade de vida.
Comprometemo-nos a buscar constantemente atualizações, promover discussões e incorporar as melhores práticas e evidências disponíveis, com o intuito de aprimorar e aperfeiçoar este protocolo de forma contínua.
1 INTRODUÇÃO
Os metais pesados são um grupo de elementos químicos com características metálicas presentes naturalmente na crosta terrestre. Alguns metais são classificados como funcionais por serem indispensáveis ao bom funcionamento dos organismos vivos. Entretanto, alguns metais podem causar efeitos tóxicos, mesmo quando ingeridos em baixas concentrações, devido à sua capacidade de bioacumulação na cadeia trófica (1, 2).
Portanto, os metais pesados podem ser considerados tóxicos à saúde humana e, em decorrência de tratamentos prévios, acabam empregados em produtos nas suas diversas fases de fabricação, manipulação, embalagem, estocagem, transporte, dentre outros. Muitas vezes podem ser encontrados em alimentos, água, embalagens, cosméticos e produtos de limpeza. Sendo assim, acabam fazendo parte do dia a dia da população.
Entre os metais pesados mais preocupantes estão o arsênio, mercúrio, cádmio e chumbo, devido aos seus efeitos tóxicos à saúde humana. Por outro lado, o manganês é um nutriente essencial para o corpo humano, porém, quando ingerido em quantidades elevadas, pode tornar-se tóxico.
Assim, essas substâncias são objeto do presente protocolo, em função da possível exposição da população do estado de Minas Gerais, sobretudo nas localidades nas quais são desenvolvidas atividades minerárias e/ou nas localidades atingidas por material ligado a desastres minerários.
Esses metais podem ser tóxicos a saúde humana quando gerenciados de forma inadequada. A exposição acima dos níveis fisiológicos e a intoxicação por metais pesados podem causar o declínio das funções celulares, musculares e neurológicas, tipos de câncer, além de outros agravos a saúde.
No Brasil o SUS possui papel fundamental na prevenção e promoção da saúde humana, sendo esses serviços essenciais para auxiliar nos cuidados e na conscientização, visando proteger a saúde humana dos efeitos nocivos dos metais. Desta forma, faz-se necessário o desenvolvimento de um protocolo de atenção à saúde, voltado aos casos de exposição a substâncias químicas, em especial daqueles advindos da atividade minerária.
2 PÚBLICO-ALVO
Este protocolo destina-se aos profissionais de saúde, primeiramente aqueles envolvidos na Atenção Primária à Saúde, e em segunda instância aqueles da Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar. As populações-alvo deste protocolo são os indivíduos expostos a substâncias químicas decorrentes da atividade minerária no âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais, como trabalhadores com ocupações que envolvam exposição a metais pesados, populações de locais em que há atividade de mineração ou locais atingidos por rompimento barragens de rejeitos de minério.
3 OBJETIVO
Este protocolo se propõe a oferecer recomendações aos profissionais de saúde sobre as condutas a serem adotadas para avaliação, tratamento, acompanhamento e encaminhamento das pessoas possivelmente expostas às substâncias químicas (aos metais arsênio, mercúrio, cádmio, manganês e chumbo), tendo em vista a ligação de sua ocorrência com atividade minerária, de modo a garantir a efetividade e a segurança das ações a serem tomadas.
Em virtude da relação da temática com a atividade minerária, este protocolo se propõe a oferecer recomendações aos profissionais de saúde sobre as condutas a serem adotadas para avaliação, tratamento, acompanhamento e encaminhamento das pessoas possivelmente expostas às substâncias químicas (aos metais arsênio, mercúrio, cádmio, manganês e chumbo). Assim, visando garantir a efetividade e a segurança das ações a serem tomadas.
4 ARSÊNIO
O arsênio é um elemento que ocorre naturalmente e se encontra largamente distribuído na crosta terrestre, classificado quimicamente como metalóide, tendo propriedades de metal e não metal; no entanto, é frequentemente referido como um metal. O arsênio elementar (às vezes chamado de arsênio metálico) é um material sólido cinza-aço. No entanto, o arsênio é geralmente encontrado no meio ambiente combinado com outros elementos tal como oxigênio, cloro e enxofre. Quando combinado com esses elementos é chamado de arsênio inorgânico. Quando combinado com carbono e hidrogênio é referido como arsênio orgânico (3).
4.1 Fonte de Exposição
Como o arsênio é encontrado naturalmente no meio ambiente, pode-se ficar exposto a alguma forma de arsênio pela ingestão de alimentos, água ou inalação de ar. A exposição dérmica também é possível. As crianças também podem ser expostas ao arsênio ao ingerir solo, porém a ingestão de alimentos é geralmente a maior fonte de arsênio. A fonte predominante dietética de arsênio são os frutos do mar, seguidos de arroz/cereais de arroz, cogumelos e aves. Enquanto os frutos do mar contêm as maiores quantidades de arsênio, para peixes e mariscos, isso ocorre principalmente na forma orgânica de arsênio, chamada arsenobetaína que é muito menos prejudicial à saúde. Algumas algas marinhas podem conter arsênio em formas inorgânicas que podem ser mais prejudiciais (3).
A quantidade de arsênio absorvido por inalação ainda não foi determinada com precisão, mas pensa-se que esteja na faixa de 60% a 90% de absorção. Partículas menores se depositam mais profundamente no trato respiratório (4).
Quadro 1: Fonte de Exposição ao arsênio (4)
4.2 Prevenção
O estado nutricional de uma pessoa pode desempenhar um papel importante na prevenção dos efeitos negativos do arsênio para a saúde. A possibilidade de que o arsênio e o selênio sejam mutuamente antagônicos é conhecida. Pesquisas recentes sugerem que uma dieta rica em selênio e outros antioxidantes (como a vitamina E) ajuda a promover a metilação do arsênio, o que aumenta sua excreção do corpo. Os doadores de grupos metil, como o folato, também podem auxiliar no metabolismo e excreção de arsênio em humanos. Outros estudos revelam que a doença induzida pelo arsênio aumenta em indivíduos desnutridos, talvez devido a uma diminuição no mecanismo de metilação do arsênio (5).
Comunicação e ações preventivas:
- Em relação ao monitoramento de arsênio em água para consumo humano, a Portaria GM/MS 888/2021 determina que todos os prestadores de serviço de abastecimento de água para consumo humano realizem semestralmente a análise dessa substância na água fornecida à população. Além disso, esses resultados devem ser enviados para a secretaria municipal de saúde para gestão das informações e como subsídio na tomada de decisões. Ademais, o Decreto 5.440/2005 estabelece a responsabilidade dos prestadores de serviço de abastecimento de água em publicizarem os resultados de forma clara e transparente para a população (6).
- É prudente evitar a superexposição a fontes ambientais conhecidas de arsênio (7).
- Evitar entrar em contato por longos períodos com o solo, ar e água desses ambientes com altos níveis de arsênio, também é prudente evitar o consumo de alimentos produzidos neste local, sejam eles de origem animal ou vegetal (8).
- Há evidências de que a má nutrição afeta a metabolização do arsênio. Há também evidências do papel antagônico entre selênio e arsênio. Compostos doadores do grupo metilo, como o folato, podem ajudar a metabolizar e excretar arsênio. Portanto, uma dieta rica em selênio e outros antioxidantes pode prevenir os efeitos tóxicos do arsênio (7).
- Evitar fontes de arsênio inorgânico na dieta é uma ação prudente para reduzir o risco de intoxicação por arsênio (7). Os principais contribuintes para a exposição alimentar ao arsênio inorgânico são o arroz, os produtos à base de arroz e os cereais e produtos à base de cereais. A água potável também contribui para a exposição (9).
- Fumar pode causar câncer de pulmão. Pesquisas sugerem que o tabagismo, associado à inalação ou ingestão de arsênio, pode aumentar o risco de câncer de pulmão. Parar de fumar pode reduzir o risco de câncer de pulmão (7).
- Limitar a exposição solar e usar protetor solar são duas ações que podem reduzir o risco de câncer de pele. Pesquisas relatam que lesões de pele podem ser causadas por cânceres de pele induzidos por arsênio e pela possível combinação de radiação UVB e exposição ao arsênio (7).
4.3 Efeitos a saúde
A exposição ao arsênio e seus derivados causa anemia hemolítica, polineuropatia, hipotensão e danos aos pulmões, sistema digestório, rins, fígado, sistema nervoso, coração e órgãos hematopoiéticos. Este elemento é classificado como cancerígeno para humanos (10,11,12).
4.3.1 Sinais e sintomas na fase aguda
Quadro 2: Os sinais e sintomas de intoxicação aguda e subaguda por arsênio (4)
4.3.2 Sinais e sintomas na fase crônica
Os efeitos mais sugestivos da exposição crônica ao arsênio (por inalação ou ingestão) são lesões cutâneas e neuropatia periférica, e a sua presença deve motivar uma pesquisa direcionada para esta etiologia. Além disso, a neuropatia pode ocorrer de forma insidiosa na toxicidade crônica, sem outros sintomas aparentes. Contudo, uma avaliação cuidadosa geralmente revela a presença de sinais indicativos de problemas multiorgânicos ou multissistêmicos, como anemia, leucopenia e/ou testes de função hepática elevados (4).
Quadro 3: Os sinais e sintomas de intoxicação crônica por arsênio (4)
4.4 Investigação Clínica
Em casos de exposição significativa ao arsênio, a avaliação médica deve incluir histórico da exposição, histórico clínico, exames laboratoriais, conforme necessário, e exame físico. Para confirmar um diagnóstico, é necessário integrar os resultados laboratoriais com os achados clínicos (4).
Após estabilizar o paciente, o médico deve solicitar imediatamente exames laboratoriais para obtenção dos valores basais. Depois, deve-se manter o monitoramento periódico, seguindo as devidas instruções (4).
É necessário obter uma amostra de urina e realizar uma análise de arsênio, uma vez que os níveis deste metalóide na urina tendem a diminuir rapidamente durante as 24-48 horas após a exposição aguda (4).
Em muitos casos, a fonte de exposição ao arsênio não pode ser identificada. Por essa razão, para identificar tal fonte, é necessário realizar uma história cuidadosa de exposição, um exame físico, trabalho laboratorial e testes ambientais. Os resultados dos exames neurológico e dermatológico podem oferecer pistas de intoxicação por arsênico (4).
Quadro 4: Investigação histórica da exposição ao arsênio (4)
4.5 Marcador Biológico
Depois de ser absorvido pelos pulmões ou pelo trato digestivo, o arsênio é amplamente distribuído por todo o corpo através da corrente sanguínea. A maioria dos tecidos libera arsênio, exceto pele, cabelo e unhas (4).
Duas a quatro semanas após o término da exposição ao arsênio, esta substância pode ser encontrada em tecidos ricos em queratina, como cabelo, ossos e dentes, em menor grau, na pele e unhas. A metilação é o principal método de metabolização do arsênio em humanos (4).
A urina é a principal via de excreção do arsênio. Logo, o arsênio é excretado em sua maior parte na urina. A maior parte de uma dose única e de baixo nível é excretada nos dias seguintes após a ingestão. Os humanos excretam na urina uma combinação de arsênio inorgânico e seus metabólitos monometilados e dimetilados (4).
Aproximadamente 95% de uma dose ingerida de compostos trivalentes de arsênio é absorvida pelo trato digestivo. O arsênio dos peixes é excretado 48 horas após a ingestão. Um exame laboratorial fundamental em casos de exposições recentes é a excreção urinária de arsênio (4).
Quadro 5: Biomarcadores do arsênio (4)
Observação: A análise dos efeitos tóxicos do arsênio é complicada pelo fato de o arsênio existir em vários estados de oxidação diferentes e em muitos estados inorgânicos e orgânicos diferentes (13).
4.6 Tratamento
Não existe antídoto para intoxicações ao arsênio e seus derivados. O tratamento é sintomático e consiste em medidas de suporte à função respiratória, vascular e renal. As transfusões de sangue total podem ser eficazes se ocorrer hemólise significativa (12).
Pacientes com suspeita de intoxicação aguda por arsênio geralmente necessitam de rápida estabilização com reposição de líquidos e eletrólitos na unidade de terapia intensiva. Em casos de intoxicação grave, a reposição agressiva de fluidos intravenosos pode salvar a vida do paciente (5).
A lavagem gástrica também pode ser útil nos momentos seguintes à ingestão aguda de arsênio, para evitar a absorção do metalóide pelo trato digestivo. A eficácia do uso de carvão ativado é controversa. Contudo, a sua administração juntamente com um agente catártico (como o sorbitol) é frequentemente recomendada. Se houver diarreia profusa, o uso de agentes catárticos deve ser evitado. Em algumas situações a hemodiálise pode ser benéfica em pacientes com insuficiência renal concomitante (5).
Os agentes quelantes, administrados horas após a absorção do arsênio, podem ajudar a prevenir os efeitos negativos da intoxicação. O dimercaprol (2, 3 dimercaptopropanol, também conhecido como BAL), foi o agente quelante mais recomendado no passado para tratar intoxicação por arsênio. Atualmente é recomendado o uso de 2-3-dimercapto-1-propanossulfonato (DMPS) ou ácido meso 2,3-dímero-captosuccínico (DMSA). Esses dois compostos são mais solúveis em água que o BAL, podendo ser administrados por via oral, apresentando menor toxicidade. Todos os agentes quelantes conhecidos têm efeitos colaterais, por isso devem ser usados com cuidado (5).
No caso do tratamento de pacientes com exposição crônica, é fundamental identificar a fonte tóxica, retirar o paciente dela e administrar medidas paliativas. Há pesquisas que sugerem que o uso de análogos da vitamina A (retinóides) pode ajudar no tratamento de ceratoses pré-cancerígenas causadas pelo arsênio (5).
A recuperação do envenenamento crônico por arsênio, especialmente da neuropatia periférica, pode levar meses e pode até não ser completa. A terapia de quelação não ajuda a melhorar a neuropatia estabelecida por intoxicação por arsênio. Um ensaio clínico prospectivo, cego, controlado por placebo, usando DMPS, revela uma melhora significativa nos sinais e sintomas de intoxicação crônico por arsênio (5).
Pacientes que apresentem exposição excessiva ao arsênio (revelada em exames de urina) ou que apresentem os efeitos clínicos dessa exposição, e nos quais a fonte exata de exposição não seja conhecida, devem ser avaliados de diferentes formas: Devem realizar exames ambientais (por exemplo na água para consumo humano), procure possíveis exposições causadas e conduza uma investigação no local de trabalho (5).
Após a realização de uma intervenção, é necessária uma análise à urina para confirmar que a exposição foi reduzida. Da mesma forma, é necessária a realização de exames clínicos para corroborar a resolução das alterações clínicas e dos resultados laboratoriais (5).
4.7 Valor de Referência Toxicológico
No Brasil, a definição dos limites para exposição ocupacional ao arsênio é orientada pela Norma Regulamentadora nº 7 (NR-7), conforme estipulado na Portaria nº 24 de 29 de dezembro de 1994. Esta portaria, emitida pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho, que é parte do Ministério do Trabalho, estabelece o "Valor de Referência da Normalidade" para o arsênio total em urina, o qual deve ser menor ou igual a 10 µg/gr de Creatinina, segundo a norma atualmente em vigor no país (14).
É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (15).
4.8 Periodicidade dos exames
(a ser discutido).
5. MERCÚRIO
O mercúrio metálico, também conhecido como mercúrio elementar, é um elemento natural cujo símbolo químico é Hg. À temperatura ambiente é um líquido pesado, brilhante, branco prateado e inodoro, que geralmente forma esferas e pode evaporar no ar para se tornar vapor metálico de mercúrio. Se o mercúrio metálico for aquecido, ele se tornará gás mercúrio metálico (16).
O mercúrio é usado em diversas indústrias e produtos. É utilizado principalmente na fabricação de eletrônicos, lâmpadas fluorescentes e na produção de soda cáustica e cloro. Pode fazer parte de obturações dentárias, embora seu uso em odontologia esteja sendo gradativamente eliminado. O mercúrio metálico também é utilizado na medicina alternativa e em algumas práticas religiosas e culturais, especialmente nas comunidades latino-americanas, indianas, caribenhas e vietnamitas. Outros usos do mercúrio metálico, como em baterias e termômetros, foram eliminados ou drasticamente reduzidos, incluindo o uso de mercúrio metálico em laboratórios de ciências escolares (16).
5.1 Fonte de exposição
O mercúrio elementar é produzido de forma barata pelo aquecimento de minérios contendo mercúrio e pela condensação do vapor. O mercúrio metálico tem muitas aplicações na indústria elétrica (por exemplo, baterias alcalinas, interruptores elétricos, luzes), em amálgamas odontológicos e em equipamentos médicos (por exemplo, termômetros, eletroanálise). Nas indústrias química e de mineração, o mercúrio é usado como catalisador em reações para formar polímeros, na fabricação de cloro e soda cáustica e na extração de ouro do minério. O mercúrio mal manuseado ou derramado de dispositivos usados em casa ou no local de trabalho é muitas vezes a fonte de exposições não intencionais (17).
Quadro 6: Fonte de Exposição ao mercúrio (17)
Nem o mercúrio líquido nem o vapor de mercúrio têm odor e, portanto, o odor químico não fornece nenhum aviso sobre concentrações perigosas. O vapor de mercúrio é mais pesado que o ar e pode, portanto, acumular-se em áreas pouco ventiladas ou baixas. As crianças expostas aos mesmos níveis de vapor de mercúrio que os adultos podem receber doses maiores porque têm maiores proporções entre área de superfície pulmonar: peso corporal e maiores proporções entre volumes. Além disso, podem estar expostos a níveis mais elevados do que os adultos no mesmo local devido à sua baixa estatura e aos níveis mais elevados de vapor de mercúrio encontrados mais perto do solo (17).
Em relação ao contato com a pele/olhos, o vapor de mercúrio elementar é absorvido muito lentamente pela pele em altas concentrações, mas causa irritação na pele e nos olhos e pode produzir dermatite de contato (17).
5.2 Prevenção
A maioria das pessoas não precisa tomar nenhuma medida especial para evitar a exposição ao mercúrio metálico em suas vidas diárias. O contato com derramamentos de mercúrio metálico líquido deve ser evitado. Se o mercúrio metálico for derramado, espirrado ou misturado com sabão, ou se estiver em um recipiente aberto dentro de casa ou em uma área fechada, as crianças precisam ser removidas da área e limpas o derramamento o mais rápido possível. Para evitar que as crianças entrem em contato com mercúrio metálico, não permita que elas brinquem em áreas próximas a locais de resíduos perigosos ou minas antigas (16).
Em casos de derramamentos ou descarte de resíduos que contenham mercúrio, devido à alta toxicidade do vapor de mercúrio, é importante limpar o mercúrio da melhor forma possível, especialmente em áreas confinadas. Devem ser usados equipamentos de proteção como luvas de borracha nitrílica, avental, máscara e óculos de proteção. Um aparelho de respiração autônoma será necessário para grandes vazamentos/derramamentos. Um aspirador pequeno com um tubo capilar conectado a uma bomba pode ser usado para sugar gotas de mercúrio (18).
- Em relação ao monitoramento de arsênio em água para consumo humano, a Portaria GM/MS 888/2021 determina que todos os prestadores de serviço de abastecimento de água para consumo humano realizem semestralmente a análise dessa substância na água fornecida à população. Além disso, esses resultados devem ser enviados para a secretaria municipal de saúde para gestão das informações e como subsídio na tomada de decisões. Ademais, o Decreto 5.440/2005 estabelece a responsabilidade dos prestadores de serviço de abastecimento de água em publicizarem os resultados de forma clara e transparente para a população (6).
- É prudente evitar a exposição a fontes ambientais conhecidas de mercúrio. Reduzir a exposição a materiais que contêm mercúrio, tais como baterias, lâmpadas e equipamento elétrico, manuseando e descartando estes materiais adequadamente, para que o metal não contamine o ambiente (19).
5.3 Efeitos a saúde
O mercúrio e seus compostos são tóxicos para o homem e ecossistemas. Inicialmente considerado um problema agudo e local, a poluição por mercúrio é atualmente entendida como global, difusa e crônica. Doses elevadas podem ser fatais para o ser humano, mas mesmo doses relativamente baixas podem ter efeitos adversos no desenvolvimento neurológico, no sistema cardiovascular, imunológico e reprodutivo (20). Há exposição ao mercúrio metálico no ambiente, mas espera-se que os níveis sejam baixos e não afetem a saúde. No entanto, pode haver exposições em níveis mais altos (16).
A principal via de exposição ao mercúrio elementar é a inalação de vapor de mercúrio. Os sintomas de toxicidade aguda após exposição a níveis elevados de vapor de mercúrio ocorrem poucas horas após a exposição (17).
Os sintomas respiratórios incluem bronquite corrosiva com calafrios e dispneia, que pode evoluir para edema pulmonar ou fibrose. Também podem ocorrer cólicas abdominais, diarreia, disfunção renal, distúrbios visuais e danos ao sistema nervoso central, levando a distúrbios neuropsiquiátricos e tremores intencionais (17).
O vapor de mercúrio pode atravessar as barreiras hematoencefálica e placentária. Também é excretado no leite materno. As crianças podem apresentar risco aumentado de toxicidade pulmonar e maior probabilidade de desenvolver insuficiência respiratória (17).
5.3.1 Sinais e sintomas da fase aguda
Muitos efeitos agudos à saúde estão associados à exposição a altos níveis de vapor de mercúrio elementar. Podem predominar sintomas respiratórios (tosse, dor de garganta, falta de ar). Os efeitos gastrointestinais são frequentes no conjunto inicial de sintomas (gosto metálico, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal), assim como os efeitos no Sistema Nervoso Central (SNC), como dor de cabeça, fraqueza e distúrbios visuais. Vários dias após a exposição inicial, os sintomas são mais semelhantes aos que se desenvolvem após a intoxicação por mercúrio inorgânico, incluindo ptialismo (salivação intensa), enterite e danos renais; também pode haver efeitos crônicos no SNC, que se desenvolvem como resultado da capacidade do mercúrio elementar absorvido de atravessar a barreira hematoencefálica (17).
As crianças nem sempre respondem às substâncias químicas da mesma forma que os adultos. Podem ser necessários protocolos diferentes para gerenciar seus cuidados (17). Quadro 7: Os sinais e sintomas de intoxicação aguda e subaguda por mercúrio (17)
5.3.2 Sinais e sintomas da fase crônica
A exposição repetida ou contínua ao mercúrio elementar pode resultar no acúmulo de mercúrio no corpo e em danos permanentes ao sistema nervoso e aos rins.
Quadro 8: Os sinais e sintomas de intoxicação crônica por mercúrio (17)
A exposição crônica pode ser mais preocupante para as crianças devido ao seu potencial período de latência mais longo (17).
5.4 Investigação clínica
A exposição ao mercúrio pode ser ambiental ou ocupacional. A gravidade dos efeitos à saúde depende da forma química do mercúrio, da dose, da via, do tempo de exposição e de características individuais. O diagnóstico das intoxicações pode ser determinado por critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológico (21).
Na investigação clínica da intoxicação por mercúrio deve-se levar em conta o histórico de exposição ao mercúrio e sua relação com as manifestações clínicas do paciente (21).
A investigação laboratorial que é evidenciada pelos exames laboratoriais e a investigação epidemiológica que se baseia na avaliação do histórico de exposição ao mercúrio (tempo, lugar e pessoa) (21).
5.5 Marcador biológico
O mercúrio pode ser medido no sangue, urina, cabelo ou unhas dos pés. No entanto, como a maior parte do mercúrio metálico é excretado na urina, a melhor maneira de detectar a exposição ao mercúrio é testar a urina (16).
Quadro 9: Biomarcadores do mercúrio
5.6 Tratamento
O tratamento da intoxicação aguda compreende lavagem gástrica, uso de laxantes e eméticos. Como antídoto, pode ser usado o dimercaprol ou British anti-Lewisite (BAL). Deve-se, ainda, fazer tratamento sintomático (22).
Para os casos crônicos recomendam-se o afastamento do paciente do local ou fonte de intoxicação, a manutenção da nutrição por via endovenosa ou oral, o tratamento da disfunção renal, além da terapia de sustentação e administração de substâncias quelantes (22).
5.7 Valor de referência toxicológico
O indivíduo com qualquer quantidade de mercúrio no corpo, ainda que não cause danos, é considerado exposto à substância. A Organização Mundial da Saúde estabelece limites máximos de mercúrio aceitos nas amostras de monitoramento humano, que consideram cabelo, sangue e urina. Os valores mudam a depender de qual amostra se analisa. AOMS considera 2,3 microgramas de mercúrio total por grama de cabelo, 9,2 microgramas de mercúrio total por litro de sangue; e 50microgramas de mercúrio total por grama de creatinina na urina. Esses valores ajudam a orientar políticas públicas específicas, de acordo com as especificidades de cada caso de contaminação (23).
É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (15).
5.8 Periodicidade de exames
(a ser discutido).
6. CÁDMIO
O cádmio é um elemento natural da crosta terrestre. Geralmente é encontrado como um mineral combinado com outros elementos, como oxigênio (óxido de cádmio), cloro (cloreto de cádmio) ou enxofre (sulfato de cádmio, sulfeto de cádmio). Todos os solos e rochas, até mesmo o carvão e os fertilizantes minerais, contêm algum percentual de cádmio. A maior parte do cádmio usado nos Estados Unidos é extraída durante a produção de outros metais, como zinco, chumbo e cobre. O cádmio não corrói facilmente e tem muitos usos, por exemplo, em baterias, pigmentos, revestimento de metais e plásticos (24, 25).
6.1 Fonte de exposição
O cádmio pode adentrar no solo, água e no ar durante as atividades industriais, mineração, combustão de carvão e resíduos domésticos. Esse metal não se degrada no meio ambiente, mas muda de forma (25).
Quadro 10: Fonte de Exposição ao cádmio
6.2 Prevenção
Segundo Centers for Disease Control and Prevention (2024) as ações de prevenção à exposição ao cádmio devem ser implementadas, a fim de conter a contaminação, seguindo as seguintes orientações abaixo (25):
· Manter as baterias de níquel-cádmio fora do alcance de crianças pequenas e realizar o descarte maneira adequada. Não permitir que crianças brinquem com baterias.
· Considerando que o cádmio é um dos componentes da fumaça do cigarro, deve-se evitar fumar em espaços fechados, como dentro de casa ou carro, isto limitará a exposição a crianças e outros membros da família.
· Se o indivíduo trabalha com cádmio, deve tomar todas as precauções de segurança necessárias para evitar trazer para casa poeira contendo cádmio do trabalho em roupas, pele, cabelo ou ferramentas.
· Em casa, armazenar substâncias que contenham cádmio com segurança e longe do alcance das crianças.
· Ter uma dieta balanceada poderá reduzir a quantidade de cádmio que entra no corpo através de alimentos e bebidas.
· Reduzir o risco de exposição ocorre em processos que envolvem aquecimento de materiais contendo cádmio.
· Orientar a lavagem das mãos a fim de evitar contaminação através da fuligem e poeira contaminadas pelo cadmio.
6.3 Efeitos a saúde
Dependendo da via de exposição, o cádmio apresenta taxas diferentes de absorção e efeitos variados sobre a saúde. O cádmio é um metal cumulativo. Seus níveis no corpo aumentam com o tempo devido à sua lenta eliminação (26).
6.3.1 Sinais e sintomas da fase aguda
Quadro 11: Os sinais e sintomas de intoxicação aguda e subaguda por cadmio (26)
6.3.2 Sinais e sintomas da fase crônica
Quadro 12: Os sinais e sintomas de intoxicação crônica e subaguda por cadmio (26,27)
6.4 Investigação clínica
A detecção a exposição ao cádmio pode ser medida no sangue, urina, cabelo e unhas. Foi demonstrado que o cádmio na urina reflete com precisão a quantidade de cádmio no corpo, refletindo tanto a exposição recente como a exposição passada. A quantidade de cádmio no sangue também reflete a exposição recente ao cádmio (25).
Existem testes médicos que podem medir a exposição e a carga corporal de cádmio, bem como testes clínicos padrão e especializados para medir os efeitos da exposição ao cádmio na saúde (28).
Quadro 13: Testes para avaliação clínica para intoxicação por cádmio (28)
A avaliação da exposição crônica ao cádmio também pode incluir um hemograma completo para verificar se há anemia e testes de função hepática. Em casos com complicações renais, um conjunto de radiografias esqueléticas deve ser solicitado para verificar se há complicações ósseas da exposição ao cádmio, como osteomalácia, osteopenia e fraturas esqueléticas (28).
O melhor teste de triagem e diagnóstico para exposição crônica ao cádmio é um nível urinário de cádmio de 24 horas, normalizado para excreção de creatinina. Metalotioneína urinária e ß2-a excreção de microglobulinas pode estar correlacionada com a exposição a longo prazo ao cádmio (28).
6.5 Marcador biológico
Quadro 14: Biomarcadores do cádmio (26)
6.6 Tratamento
Para intoxicação aguda, a base do tratamento para a maioria das vítimas expostas à inalação é o tratamento de suporte, incluindo (26):
· reposição de fluidos,
· oxigênio suplementar, e
· Ventilação mecânica.
Em casos de ingestão, a descontaminação gástrica por êmese ou lavagem gástrica pode ser benéfica logo após a exposição. A administração de carvão ativado não se mostrou eficaz. Para vítimas crônicas de envenenamento, a intervenção mais importante é a prevenção de maior exposição, podendo ser seguidas as seguintes medidas (26):
· melhorar a ventilação através da abertura de janelas,
· instalar ou funcionar um exaustor ou um sistema de ventilação mecânica, e
· usar equipamentos de proteção individual adequados, como proteção respiratória, roupas de proteção, proteção ocular e luvas.
Além da terapia de suporte geral, não existem métodos específicos disponíveis para o tratamento da ingestão ou inalação aguda de cádmio. Embora vários agentes quelantes tenham sido experimentados em animais, não foi verificado nenhum com eficiência em humanos.
6.7 Valor de referência toxicológico
O valor de referência: menor ou igual a 2 µg/gr de Creatinina (urina) (14). É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (15).
6.8 Periodicidade de exames
(a ser discutido).
7 MANGANÊS
O manganês é essencial para o funcionamento fisiológico normal em humanos e animais. Tem papel crítico no metabolismo energético, nas funções do sistema imunológico e do sistema nervoso. Na Dieta humana as necessidades diárias são de 1 –10 mg (miligramas) por dia (29).
Está concentrado nas mitocôndrias celulares e principalmente na glândula pituitária, fígado, pâncreas, rins e ossos. Estimula a síntese hepática do colesterol e ácidos graxos, e é cofator de muitas enzimas, como: arginase e fosfatase alcalina no fígado (30).
O manganês é encontrado naturalmente no meio ambiente, e está presente em muitos tipos de rochas e solos, por isso as pessoas estão sempre expostas a baixos níveis de manganês, seja no ar, na água, no solo e alimentos (31).
O Manganês puro é prateado, e combina com outras substâncias como oxigênio, cloro e enxofre. Pode combinar com o carbono e formar outros compostos orgânicos comuns, como: pesticidas, manebe ou mancozebe, metilciclopentadienil manganês tricarbonil (MMT), um aditivo de combustível em algumas gasolinas (29).
7.1 Fonte de exposição
O manganês é encontrado naturalmente no meio ambiente, e está presente em muitos tipos de rochas e solos, por isso as pessoas estão sempre expostas a baixos níveis de manganês, seja no ar, na água, no solo ou por alimentos (31).
A principal forma de exposição ao manganês é pela ingestão de alimentos ou suplementos nutricionais que contenham manganês. Os vegetarianos que consomem alimentos ricos em manganês, como grãos, feijões e nozes, bem como os que bebem muito chá, podem ter uma ingestão maior de manganês do que a pessoa média (32).
O manganês está rotineiramente contido em águas subterrâneas, água para consumo humano e solo em níveis baixos. Beber água contendo manganês, nadar ou tomar banho em água contendo manganês pode expô-lo a baixos níveis desta substância química (32).
Outra via de exposição é pelo ar, que ocorre devido a atividades desenvolvidas em indústrias ou fabricas que utilizam produtos que contenham manganês, como por exemplo atividades de mineração, escapamento de automóveis e fabricação de aço. Certas ocupações ou estilo de vida, como soldar, fumar tabaco ou inalar o fumo passivo também contribuem para uma exposição em níveis mais elevados ao manganês (29).
7.2 Prevenção
Apresentamos as seguintes informações referentes à redução do risco de exposição ao manganês (33):
- Evite a inalação de manganês no trabalho, altos níveis de manganês no ar são observados em certos ambientes ocupacionais, como fábricas de aço ou áreas de soldagem. Deve-se tomar precauções para evitar a inalação de manganês usando uma máscara apropriada para limitar a quantidade de manganês a ser respirado.
- Evite usar roupas de trabalho contaminado com pó de manganês, trabalhadores expostos a altos níveis de manganês no ar em certos ambientes ocupacionais podem acumular poeira de manganês em suas roupas de trabalho. Assim, essas roupas contaminadas devem ser retiradas antes de entrar no veículo de transporte ou em casa para ajudar a reduzir o risco de exposição.
- Evite a inalação de vapores de soldagem, se você soldar objetos em sua casa, faça-o em uma área bem ventilada e use uma máscara apropriada para diminuir o risco de inalação de vapores contendo manganês. As crianças devem ser mantidas longe de fumos de solda.
Não é provável que as crianças sejam expostas a quantidades prejudiciais de manganês na dieta. No entanto, quantidades superiores aos habituais de manganês podem ser absorvidas se a dieta for pobre em ferro. É importante fornecer às crianças uma dieta bem equilibrada (29).
Embora a água proveniente do serviço público de abastecimento e a água engarrafada geralmente conterem níveis seguros de manganês, a água subterrânea às vezes pode estar contaminada com níveis suficientemente elevados de manganês para criar um potencial efeito prejudicial à saúde. Se a água para consumo humano for obtida de uma fonte de água subterrânea, é seja aconselhável verificar se há manganês na água para garantir que o padrão de potabilidade está sendo respeitado (29).
O manganês é um constituinte, em menor medida, da fumaça do tabaco. Evitar a fumaça do tabaco pode reduzir a exposição ao manganês (29).
7.3 Efeitos à saúde
Quadro 15: Efeitos à saúde por intoxicação ao manganês (34, 35)
O SNC é o alvo primário da toxicidade de manganês. Isto acontece devido a sua meia-vida consideravelmente mais longa no cérebro, podendo se acumular neste local em casos de absorção excessiva. Os mecanismos de ação do manganês ainda não foram completamente esclarecidos. Contudo, sabe-se da excelente resposta ao tratamento com L- 29 dopa, medicação usada no tratamento do mal de Parkinson, de pacientes intoxicados e da semelhança clínica do manganismo com o parkinsonismo. Logo na intoxicação por Mn, os efeitos neurológicos são os mais significativos, porém o aparelho respiratório também reage à exposição (36).
7.3.1 Sinais e sintomas da fase aguda
A exposição aguda ou intermediária através da inalação de altas concentrações de poeiras contaminadas com manganês (dióxido e tetraóxido de Mn) pode levar a uma resposta inflamatória pulmonar que determine maior susceptibilidade a infecções, principalmente bronquites (37).
7.3.2 Sinais e sintomas da fase crônica
O parkinsonismo induzido pelo manganês e a Doença de Parkinson possuem sinais e sintomas em comum como a presença de bradicinesia e rigidez generalizada, entretanto, algumas diferenças do parkinsonismo induzido pelo manganês em relação a Doença de Parkinson incluem: tremor de repouso menos frequente, distonia mais frequente, uma propensão particular a cair para trás e falha na resposta terapêutica à L-DOPA (38).
Na exposição crônica, os sintomas têm aparecimento vagaroso, após meses ou anos de exposição, com manifestações clínicas progressivas associadas à neurotoxicidade. Este quadro clínico é conhecido como Manganismo e apresenta três estágios: O 1° estágio é um pródomo de mal-estar, sonolência, apatia, labilidade emocional, disfunção sexual, fraqueza, letargia, anorexia e dores de cabeça. O 2° estágio está relacionado com a apresentação de distúrbios psicológicos, incluindo déficit de memória, ansiedade, agressividade e, às vezes, manifestações psicóticas, como alucinações. O 3° estágio consiste em bradicinesia progressiva, distonia axial, disartria, paresia, distúrbios da marcha, rigidez da roda dentada, tremor de intenção, coordenação prejudicada e rosto parecido com uma máscara, caracterizado como parkinsonismo induzido pelo manganês (39).
7.4 Investigação clínica
O diagnóstico de um paciente mangânico nem sempre é fácil devido a suas semelhanças clínicas com o mal de Parkinson.Todavia, profissionais que se atenham a uma anamnese, verificando uma possível relação trabalho/saúde pode fazê-lo sem grandes dificuldades (38).
Para entender as manifestações clínicas do manganismo, é útil uma rápida revisão anatomofisiológica da região cerebral correspondente aos núcleos da base. O diagnóstico da intoxicação pelo manganês é baseado nos dados clínicos e da anamnese (38).
A interpretação da contribuição do laboratório é complexa e, na grande maioria das vezes, pouco esclarecedora. Os exames propostos para diagnóstico e acompanhamento dos pacientes não são coerentes ao se cotejar os resultados dos exames com o estado clínico e a intensidade da exposição (38).
É oportuno lembrar, que há casos iniciais onde a sintomatologia não será tão exuberante, mas um exame clínico-ocupacional cuidadoso, e com ênfase nos aspectos neurológicos, levará ao diagnóstico (38).
Sobre o manganês, recomenda que a avaliação sobre intoxicação por esse metal, deve ser considerada após a avaliação clínica e a realização análises, a fim definir melhor um diagnóstico. Na presença de sinais e sintomas que possam sugerir a presença de neurotoxicidade induzida pelo Mn, deverá ser consultado um Centro de Informação e Assistência Toxicológica, e, se necessário, o paciente deve ser encaminhado para o neurologista (39).
Caso resultado exame toxicológico realizado estejam superiores aos limites biológicos de exposição sugeridos, as seguintes orientações abaixo de avaliação clínica e laboratorial deverão ser realizadas para monitoramento da exposição ao manganês, e, para investigação de casos de intoxicação específicos (39).
Quadro 16: Orientações para investigação clínica na intoxicação por manganês (39)
7.5 Marcador biológico
O Manganês pode ser medido no sangue total, soro, urina, cabelo e tecido, sendo que os níveis desse metal no sangue e no soro servem como biomarcadores de exposição ocupacional e ambiental recente (32,37).
7.6 Tratamento
O tratamento da toxicidade causada pelo manganês depende do estado clínico do paciente, seja a contaminação aguda ou crônica, e da extensão da exposição ao metal. É crucial, tanto no manejo de ameaças agudas quanto na gestão da exposição crônica, proceder imediatamente à remoção do paciente da fonte de exposição (40).
Para reduzir a toxicidade e administrar clinicamente a condição, a terapia quelante é empregada, utilizando-se de substâncias como o CaNa2EDTA (EDTA) e o ácido para-aminosalicílico (PAS). O EDTA tem demonstrado eficácia na redução dos níveis de manganês na corrente sanguínea e na promoção de sua excreção através da urina. Embora não reverta completamente os efeitos tóxicos, o EDTA impede a entrada adicional de manganês no sistema nervoso central, desativando sua capacidade de causar danos. No entanto, em pacientes com toxicidade avançada e crônica, o EDTA parece não ser capaz de reverter inteiramente os efeitos prejudiciais do manganês (40).
O ácido para-aminosalicílico (PAS), comumente utilizado no tratamento da tuberculose, tem demonstrado eficácia no manejo do manganismo. Sua habilidade de se ligar ao manganês nas formas Mn2+ e Mn3+ e sua concentração em regiões específicas do cérebro o tornam um agente quelante ideal para essa condição. Além disso, as propriedades anti-inflamatórias do ácido salicílico presente no PAS podem conferir benefícios adicionais. Outras abordagens terapêuticas, como a suplementação de ferro, vitamina E e compostos antioxidantes como glutationa e N-acetilcisteína, tem sidos introduzido com o objetivo de diminuir a neurotoxicidade induzida pelo Mn. Terapias em fase de investigação, como o uso de taurina e rasagilina, mostram promessas adicionais na redução dos efeitos tóxicos do manganês, entretanto, independentemente dos recentes avanços na descoberta de drogas que forneceram múltiplas estratégias para aliviar alguns sintomas e diminuir a progressão, ainda não há cura para o parkinsonismo induzido por Mn (40).
7.7 Valor de referência toxicológico
O Mn pode ser medido no sangue total (VR: 4-15 µg/L), soro (VR: 0.4-0.85 µg/L) e urina (VR: 1-8 µg/L). (39) Como o manganês está normalmente presente no corpo, alguma quantidade é sempre encontrada nos tecidos ou no sangue ou na urina. Os níveis normais de manganês são de aproximadamente 4–15 µg/L no sangue, 1–8 µg/L na urina e 0,4–0,85 µg/L no soro (39).
É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (15).
7.8 Periodicidade dos exames
(a ser discutido)
8. CHUMBO
O chumbo é um metal cinza-azulado encontrado em pequenas quantidades na crosta terrestre, geralmente associado a minérios, principalmente aos que contêm zinco (41).
É um elemento tóxico não essencial que se acumula no organismo e afeta virtualmente todos os órgãos e sistemas. Os mecanismos de toxicidade envolvem processos bioquímicos fundamentais, que incluem a habilidade do chumbo de inibir ou imitar a ação do cálcio e de interagir com proteínas. A toxicidade do chumbo resulta, principalmente, de sua interferência no funcionamento das membranas celulares e enzimas, formando complexos estáveis com ligantes contendo enxofre, fósforo, nitrogênio ou oxigênio, que funcionam como doadores de elétrons (42).
O uso generalizado do chumbo resultou em extensa contaminação ambiental, exposição humana e problemas significativos de saúde pública em muitas partes do mundo (43).
Importantes fontes de contaminação ambiental provêm das atividades de mineração, fundição, fabricação e reciclagem e do uso em uma ampla gama de produtos (43).
A exposição ao chumbo pode afetar vários sistemas corporais e é particularmente prejudicial para crianças pequenas e mulheres em idade fértil. O chumbo no osso é liberado no sangue durante a gravidez e se torna uma fonte de exposição ao feto em desenvolvimento (44).
O chumbo é absorvido pelo corpo depois que partículas finas de chumbo ou fumos são inaladas, ou depois que compostos solúveis de chumbo são ingeridos. A absorção do chumbo ingerido pode ser até cinco vezes maior em crianças do que em adultos e ainda maior quando a ingestão de minerais dietéticos é deficiente. No sangue, o chumbo absorvido está ligado aos eritrócitos e, em seguida, é distribuído inicialmente para vários tecidos moles e, eventualmente, para o osso. Aproximadamente metade do chumbo absorvido pode ser incorporado ao osso, que é o local de aproximadamente 90% da carga de chumbo do corpo na maioria dos adultos (45).
8.1. Fonte de exposição
Quadro 17: Fonte de Exposição ao chumbo (45, 46)
A Agência de Proteção Ambiental estadunidense (EPA) estabeleceu a meta de nível máximo de contaminantes para o chumbo na água para consumo humano em zero, pois o chumbo pode ser prejudicial à saúde humana, mesmo em baixos níveis de exposição. O chumbo, um metal tóxico, permanece no ambiente e pode se bioacumular no corpo ao longo do tempo. O risco varia de acordo com o indivíduo, as condições químicas da água e da quantidade consumida. Entretanto, tomar banho pode ser seguro para adultos e crianças, porque a pele humana não absorve chumbo na água (47).
As pessoas podem se expor ao chumbo através de fontes ocupacionais e ambientais. Isso resulta principalmente de: inalação de partículas de chumbo geradas pela combustão de materiais; e ingestão de poeiras contaminadas com chumbo, água (de canos com chumbo) e alimentos (de recipientes envidraçados com chumbo ou soldados com chumbo) e do comportamento mão-a-boca (43).
8.2. Prevenção
A prevenção primária é a remoção dos perigos do chumbo do ambiente antes da exposição. É a maneira mais eficaz de garantir que não experimentem efeitos nocivos a longo prazo da exposição ao chumbo. A prevenção secundária inclui o teste de chumbo no sangue e cuidados de acompanhamento e encaminhamento (46).
Medidas para prevenção da contaminação primária por chumbo (46):
· Retirar os sapatos ao entrar em casa para evitar trazer terra contaminada com chumbo de fora.
· Evitar que crianças brinquem em solo nu e plantar grama em áreas de solo descoberto ou cobrir o solo com sementes de grama, cobertura morta ou cavacos de madeira, se possível. Até que a terra descoberta esteja coberta, afaste as áreas de lazer do solo descoberto e afaste-se das laterais da casa.
· Não cultivar frutas ou vegetais em solo contaminado com chumbo. Usar um jardim de contêineres é uma boa alternativa.
· Utilizar apenas água da torneira que tenha sido fornecida através de um "ponto de uso" certificado. Quando se tem uma linha de serviço que contenha chumbo, deve-se reduzir a exposição com um filtro para a água usada para beber ou cozinhar.
· Beber ou cozinhar apenas com água que saia fria da torneira. A água que sai da torneira morna ou quente pode ter níveis mais altos de chumbo. Além disso, ferver esta água não irá reduzir a quantidade de chumbo.
8.3. Efeitos à saúde
Os efeitos biológicos do chumbo são os mesmos qualquer que seja a rota de entrada, inalação ou ingestão, uma vez que há interferência no funcionamento normal da célula e em inúmeros processos fisiológicos (45).
Existe diferença de susceptibilidade entre crianças e adultos. Atenção especial deve ser dadas a possíveis efeitos neurotóxicos do chumbo nas crianças, especialmente naquelas com desvios de comportamento. Na população adulta, deve-se avaliar os efeitos cardiovasculares do chumbo e o seu envolvimento na hipertensão (45).
A encefalopatia crônica pode ser um estado residual após a encefalopatia aguda originada por esse metal, mas também pode resultar de uma exposição prolongada ao chumbo. As crianças são mais suscetíveis do que os adultos aos efeitos da encefalopatia sobre o sistema nervoso central. A exposição pode começar ainda no útero, caso a mãe tenha chumbo em seu organismo, e aumentar após o nascimento, através de inúmeras fontes. A intoxicação pediátrica com chumbo tem efeitos comportamentais e psicológicos que, juntamente com a disfunção da percepção sensório-motora fina e com alterações na eletroencefalografia, estão relacionados com uma dose recebida no passado. Tais efeitos podem também ser induzidos pela exposição prolongada, em nível moderado, em idade precoce (48).
Os mecanismos dos efeitos neurotóxicos do chumbo não são bem conhecidos, porém existem indicações de distúrbios no metabolismo do carboidrato, síntese anormal de nucleotídeos, inibição da respiração celular, bloqueio dos grupamentos –SH neuronais e mudanças nos níveis de ácido neuramínico e RNA (42).
Exposições passadas altas e presentes baixas podem causar danos prolongados, ou mesmo permanentes, na função do sistema nervoso central (42).
A função cognitiva pode diminuir progressivamente devido a exposições ocupacionais passadas ao chumbo, após avaliação dos testes neurocomportamentais realizados em adultos com exposição passada ao metal (42).
A toxicidade do chumbo gera desde efeitos claros, ou clínicos, até efeitos sutis, ou bioquímicos. Nas crianças, os efeitos críticos atingem o sistema nervoso, enquanto nos adultos, os cuidados são com a neuropatia periférica e a nefropatia crônica. O quadro abaixo lista alguns efeitos a saúde (42).
Quadro 18: Efeitos à saúde na intoxicação pelo chumbo (42, 45, 46, 49)
As crianças pequenas são particularmente vulneráveis à intoxicação por chumbo porque absorvem 4 a 5 vezes mais chumbo ingerido do que os adultos de uma determinada fonte. Uma vez que o chumbo entra no corpo, ele é distribuído para órgãos como cérebro, rins, fígado e ossos. O corpo armazena chumbo nos dentes e ossos, onde se acumula ao longo do tempo (44).
O chumbo armazenado no osso pode ser liberado no sangue durante a gravidez, expondo assim o feto em crescimento. A exposição de gestantes a altos níveis de chumbo pode causar prematuridade, anomalias cardíacas e anomalias de membros, aborto, natimorto, parto prematuro e baixo peso ao nascer (44).
Crianças desnutridas são mais suscetíveis ao chumbo porque seus corpos absorvem mais chumbo se faltarem outros nutrientes, como cálcio ou ferro. Os muitos jovens estão em maior risco, assim como o desenvolvimento do sistema nervoso é um período particularmente vulnerável. A exposição ao chumbo pode ter consequências graves para a saúde das crianças (44).
A exposição ao chumbo pode prejudicar seriamente a saúde da criança e causar efeitos adversos bem documentados, tais como:
Quadro 19: Efeitos à saúde da criança na intoxicação pelo chumbo (45, 46, 49)
Outros efeitos tóxicos críticos também causados pela exposição ao chumbo são anemia, desvios na síntese da heme e disfunção da medula óssea (46, 45, 49).
Há também evidências de que a exposição infantil ao chumbo pode causar danos a longo prazo. Uma vez que uma criança ingere chumbo, seu nível de chumbo no sangue aumenta. Uma vez que a exposição de uma criança ao chumbo cessa, a quantidade de chumbo no sangue diminui gradualmente. O corpo da criança libera parte do chumbo através da urina, suor e fezes. O chumbo, armazenado nos ossos, pode levar décadas até que seus níveis diminuam. Muitas coisas afetam a forma como o corpo de uma criança lida com a exposição ao chumbo, incluindo o seguinte (46):
· Idade da criança
· Estado nutricional
· Fonte de exposição ao chumbo
· Tempo de exposição da criança
· Presença de outras condições de saúde subjacentes
8.3.1 Sinais e sintomas - Exposição Aguda
Quadro 20: Sinais e sintomas pela intoxicação aguda por chumbo (42, 45, 46, 49)
8.3.2. Sinais e sintomas - Exposição Crônica
Em níveis de exposição moderada (ambiental e ocupacional), a intoxicação crônica por chumbo, apresenta-se com manifestações diversas que podem ocorrer em diferentes sistemas do corpo (48).
Quadro 21: Sinais e Sintomas pela intoxicação crônica pelo chumbo (42,45,46,49)
8.4. Investigação Clínica
Aproximadamente 70% da excreção de chumbo ocorre pela urina, com quantidades menores eliminadas pelas fezes; quantidades escassas são perdidas através do suor, cabelo e unhas. Os efeitos sobre o sistema nervoso ocorrem sempre que os níveis de chumbo no sangue (Pb-S) forem da mesma ordem de grandeza daqueles que alteram a síntese da heme (46).
Os distúrbios na biossíntese da heme servem como “indicador metabólico” para a detecção precoce de exposição perigosa ao chumbo antes do aparecimento de sintomas clínicos (42).
A anemia na intoxicação por chumbo, não estando necessariamente associada com deficiência de ferro. Geralmente, é de leve a moderada em adultos (os valores de hemoglobina variam de 8 a 12 g/100 mL–1) e, algumas vezes, é severa em crianças. Os desvios hematológicos que levam à anemia pelo chumbo são considerados como resultado de sua ação tóxica sobre as células vermelhas e eritropoiéticas na medula óssea. O chumbo inibe a capacidade do organismo de produzir Hb, afetando várias reações enzimáticas, críticas para a síntese da heme (42).
O diagnóstico de função renal alterada ou doença renal induzida por chumbo é difícil, uma vez que não há indicadores específicos; os níveis de ureia no sangue e de creatinina no soro se tornam elevados somente depois da perda de dois terços da função renal (42).
A relação dose-resposta para as desordens do sistema nervoso central não é bem conhecida. Encefalopatia aguda se desenvolve somente após doses maciças e é rara quando os níveis de Pb-S estão abaixo de 100 µg.dL–1. A medição sanguínea do chumbo é o método preferido para avaliar a exposição ao chumbo e seus efeitos na saúde humana, estabelecendo Níveis Equilibrados de Chumbo no sangue (Equilibrated blood lead levels) de 10 µg/dL ou mais como nível de preocupação em crianças. Estudos recentes sugerem que efeitos no neurodesenvolvimento podem ocorrer em níveis inferiores a =5 µg/dL (45,46).
Dessa forma, várias das alterações hematológicas servem como testes para o diagnóstico de absorção excessiva (46).
Nas crianças, em relação aos efeitos do chumbo no sistema endócrino, as concentrações de 1,25-dihidroxivitamina D no soro são usadas como um indicador dos efeitos do chumbo sobre o sistema de enzimas que medeiam a hidroxilação inicial. Recomenda testar o sangue para a exposição ao chumbo. Muitas vezes não há sintomas aparentes quando uma criança é exposta ao chumbo. Teste de punção de dedo ou picada de calcanhar (capilar) ou coleta de sangue venoso. Em situações raras, os efeitos sobre a síntese da heme proporcionam indicadores de exposição ao chumbo na ausência de consequências quimicamente perceptíveis (42,45,48).
8.5. Marcadores Biológicos
Os biomarcadores são amplamente definidos como indicadores que sinalizam eventos em sistemas biológicos ou amostras, sendo classificados como biomarcadores de exposição, biomarcadores de efeito e biomarcadores de suscetibilidade (45).
Quadro 22: Biomarcadores do chumbo (45)
8.6. Tratamento
A medida mais importante é a interrupção da exposição ao chumbo. A terapia quelante pode ser usada em casos com evidentes manifestações clínicas ou sinais de toxicidade, e reduz o chumbo no sangue e tecidos moles tais como fígado e rins, mas geralmente não remove dos grandes reservatórios corporais presentes nos ossos. A terapia é utilizada levando-se em consideração a gravidade dos sintomas e os achados laboratoriais, e é recomendada quando os benefícios se sobressaem aos efeitos colaterais do quelante ácido etilenodiaminotetrácetico (EDTA), a droga mais utilizada para quelação (50).
Em relação ao tratamento na infância, se os níveis de chumbo no sangue se encontrar acima do valor de referência, o médico pode recomendar serviços de acompanhamento que incluem encontrar e remover o chumbo do ambiente da criança, orientar uma dieta rica em ferro e cálcio, conectá-la a serviços educacionais precoces e agendar exames de sangue de acompanhamento. A identificação precoce do chumbo no sangue é fundamental para reduzir os efeitos a longo prazo da exposição ao chumbo (45).
Se uma criança tem níveis muito altos de chumbo no sangue, os profissionais de saúde podem recomendar outros tipos de teste e tratamento para remover parte do chumbo do sangue, inclusive a terapia quelante. Isso pode incluir a obtenção de um raio-x para determinar se eles têm altos níveis de chumbo em seu sangue (45).
8.7. Valor de Referência Toxicológico
Existem limites estabelecidos para exposição ocupacional pela legislação brasileira, estabelecidos pela Norma Regulamentadora n° 7 (NR-7) constante na Portaria n° 24 de 29 de dezembro de 1994, emitida pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho do Ministério do Trabalho/Brasil a qual está vigente no Brasil, com atualizações posteriores, até a presente data. O anexo I estabelece um “Valor de Referência da Normalidade”, definido como “valor possível de ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente”, como poderá ser conferido nos quadros abaixo (14):
Quadro 23 - Indicadores Biológicos de Exposição Excessiva ao chumbo (IBE/EE)
Quadro 24 - Indicadores Biológicos de Exposição com Significado Clínico para o chumbo (IBE/SC)
NC - Não crítica (pode ser colhido a qualquer momento desde que o trabalhador esteja trabalhando nas últimas semanas)
EPNE - Encontrado em populações não expostas ocupacionalmente
(*) Indicadores biológicos com significado clínico (SC) evidenciam disfunções orgânicas e efeitos adversos à saúde.
(M) Mulheres em idade fértil, com valores de Chumbo no sangue (Pb-S) a partir de 30 µg/100ml, devem ser afastadas da exposição ao agente
Mulheres grávidas que têm níveis elevados de chumbo no sangue estão em risco de parto prematuro ou de bebês com baixo peso ao nascer e nos homens, a contagem de espermatozoides é reduzida e outras alterações ocorrem no volume de espermatozoides quando os níveis de chumbo no sangue excedem 40 µg/dL. O feto pode ser afetado negativamente em concentrações sanguíneas de chumbo bem abaixo de 25 µg por decilitro, e durante o desenvolvimento de uma criança, o sistema nervoso pode ser afetado adversamente por valores de Pb-S menores do que 10 µg.L–1, níveis antes considerados seguros. Níveis superiores a 5 microgramas por decilitro (µg/dL) são geralmente considerados preocupantes, especialmente em crianças (53).
O valor de referência de chumbo no sangue (BLRV) de 3,5 microgramas por decilitro (µg/dL) para identificar crianças com níveis de chumbo no sangue mais altos do que os níveis da maioria das crianças. Nos adultos, o sistema nervoso central também é afetado por concentrações relativamente baixas (Pb-S em torno de 40 µg.dL–1), concentração na qual também se fazem presentes outros sinais e sintomas claros de intoxicação por chumbo, tais como as queixas gastrintestinais (42).
Os parâmetros de intoxicação por chumbo variam, mas os níveis considerados seguros geralmente têm sido ajustados para minimizar riscos à saúde (52).
É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (15).
8.8. Periodicidade dos Exames
Tabela 1: Esquema recomendado para obtenção de amostra venosa confirmatória de intoxicação pelo chumbo (46,53)
**Quanto maior o LBI no teste capilar de triagem inicial, mais urgente é obter uma amostra venosa para teste confirmatório.
Tabela 2: Cronograma de acompanhamento do teste de chumbo no sangue (46,53)
*Alguns gestores de caso ou profissionais de saúde podem optar por repetir os testes de chumbo no sangue em todos os novos pacientes dentro de um mês. Testes repetidos podem confirmar que o LBI da criança está diminuindo.
Mudanças nas BLLs devido a mudanças climáticas sazonais podem ser mais aparentes em áreas de clima mais frio. Uma maior exposição nos meses de verão pode exigir acompanhamentos mais frequentes (46).
Abaixo algumas recomendações de atendimento baseada no nível de chumbo no sangue (53):
Quadro 25: Condutas conforme Níveis Equilibrados de Chumbo no Sangue (53)
8.9. Observações
Crianças menores de seis anos apresentam maior risco de exposição ao chumbo. Isso ocorre porque seus corpos estão se desenvolvendo rapidamente e mais suscetíveis a tomar chumbo se expostos. Crianças pequenas também tendem a colocar as mãos ou outros objetos na boca. É por isso que a fonte mais comum de exposição ao chumbo em crianças pequenas é o pó de chumbo que elas engolem depois de colocar suas mãos ou outros objetos contaminados com chumbo em suas bocas (46).
As pessoas grávidas devem conhecer o risco de exposição ao chumbo, porque o chumbo pode passar para o seu bebé durante a gravidez. A amamentação também pode ser uma fonte de exposição ao chumbo para os bebês. A fórmula preparada com água contaminada com chumbo oriundo de tubulações e peças de encanamento também pode resultar na exposição do bebê ao chumbo (46).
A Organização Mundial da Saúde sobre o impacto dos produtos químicos na saúde pública conhecidos e desconhecidos: estima que quase metade das 2 milhões de vidas perdidas devido à exposição a produtos químicos conhecidos em 2019 foram devidas à exposição ao chumbo. Estima-se que a exposição ao chumbo seja responsável por 21,7 milhões de anos perdidos por incapacidade e morte (disability-adjusted life years, ou DALYs) em todo o mundo devido a efeitos de longo prazo na saúde, incluindo 30% da carga global de deficiência intelectual idiopática, 4,6% da carga global de doenças cardiovasculares e 3% da carga global de doenças renais crônicas (44).
A OMS identificou o chumbo como um dos 10 produtos químicos de maior preocupação para a saúde pública que necessitam de medidas por parte dos Estados-Membros para proteger a saúde dos trabalhadores, das crianças e das mulheres em idade reprodutiva. A OMS disponibilizou através de seu site uma série de informações sobre chumbo, incluindo informações para formuladores de políticas, orientação técnica, materiais de treinamento e materiais de defesa. A OMS desenvolveu diretrizes sobre o manejo clínico da exposição ao chumbo e recomenda que, para um indivíduo com uma concentração sanguínea de chumbo = 5 µg/dL, deve(m) ser identificada(s) a(s) fonte(s) de exposição ao chumbo e tomadas medidas apropriadas para reduzir e encerrar a exposição (54).
9 ATENDIMENTO: Competências e Fluxo de ações
A Atenção Primária à Saúde (APS) é a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e do centro de comunicação com toda a Rede de Atenção dos SUS, devendo se orientar pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização e da equidade. Isso significa dizer que a APS funciona como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais simples aos mais complexos.
A interprofissionalidade proporciona a efetiva prática colaborativa que, por sua vez, otimiza os serviços de saúde, fortalece os sistemas de saúde e incita melhorias de resultados na saúde.
9.1 Diretrizes e objetivos do processo de trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS) segundo Resolução N° 9113 SES MG de 2023 (55).
É importante ressaltar as diretrizes e objetivos fundamentais para o funcionamento ideal da APS, que incluem:
I - Realizar práticas de assistência, prevenção, promoção da saúde, vigilância e formação em saúde na APS;
II- Realizar capacitações das equipes de atenção primária quanto à assistência à saúde das populações expostas ou potencialmente expostas;
III – Realizar estratégias para fortificação de ações constituídas com à Vigilância em Saúde, em especial, a Vigilância em Saúde Ambiental e a Vigilância Laboratorial;
IV-Estimular a participação da população nos encontros do Conselho Estadual de Saúde;
V- Fortalecer vínculo entre população e a equipe de saúde;
VI - Realizar visitas domiciliares e atendimento à população exposta, potencialmente exposta e à família, quando necessário;
VII- Apoiar na promoção da identificação precoce das áreas de risco, em especial, junto aos órgãos do meio ambiente e vigilância em saúde ambiental, possibilitando assim, ações efetivas;
VIII- Possibilitar o acesso aos serviços de saúde caracterizados como a porta de entrada preferencial da rede de atenção, acolhendo, promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às necessidades de saúde;
IX - Facilitar o acesso aos cuidados de saúde, por meio do trabalho colaborativo entre os profissionais vinculados à APS;
X - Favorecer os atributos da APS por meio de atuações intersetoriais visando à Promoção da Saúde;
XI - Oportunizar a comunicação, integração e articulação da APS com os outros serviços da Rede de Atenção à Saúde e intersetoriais, contribuindo para a continuidade de fluxos assistenciais;
XII - Proporcionar que a atenção seja contínua ao longo do tempo, a fim de qualificar a diretriz de vínculo longitudinal do cuidado;
XIII - Implantar estratégias de acolhimento, de classificação de risco e análise de vulnerabilidade;
XIV - Proporcionar apoio e orientação a população exposta e potencialmente exposta e familiares;
XV- Agir nas vulnerabilidades, reduzindo fatores de risco; e
XVI - Monitoramento para acompanhamento e identificação dos agravos à saúde.
Compete às equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde (eMulti):
I - Realizar atendimento individual, em grupo e domiciliar;
II - Realizar atividades coletivas que objetivem a ampliação e qualificação da assistência;
III- Promover matriciamento e atendimento multiprofissional;
IV - Realizar apoio matricial para os demais profissionais da APS, bem como para profissionais da educação, da assistência social e de outros setores envolvidos com políticas públicas;
V - Realizar atendimentos compartilhados e discussão de casos entre profissionais e equipes;
VI - Realizar oferta de saúde à distância; e
VII - Participar da construção conjunta de projeto terapêutico singular individualizado e que atenda às necessidades, às demandas e aos interesses do cidadão exposto e familiares.
9.2 Competências e Fluxo de Ações
Todos os profissionais de saúde da unidade: devem realizar a notificação epidemiológica de todos os casos suspeitos e confirmados de intoxicação exógena, tanto aguda quanto crônica, que estejam relacionados à exposição a substâncias químicas. Em casos em que haja suspeita de relação com o ambiente de trabalho, é crucial encaminhar o caso para uma investigação mais aprofundada, garantindo que todas as informações relevantes sejam coletadas. Após a conclusão da investigação, a notificação deve ser atualizada de acordo com os resultados obtidos, assegurando um registro completo e preciso de todos os casos relacionados à intoxicação por substâncias químicas. Este processo é essencial para uma vigilância epidemiológica eficaz e para a implementação de medidas preventivas e corretivas adequadas.
Recepcionista: Garantir que todos os indivíduos que procurarem atendimento na unidade sejam recepcionados com acolhimento humanizado desde o momento da chegada, proporcionando uma experiência positiva e acolhedora. Realizar o preenchimento dos dados pessoais da ficha/notificação de forma eficiente e precisa, garantindo a coleta completa e correta das informações necessárias para o registro adequado do paciente. Encaminhar os pacientes de forma ágil e adequada ao enfermeiro da unidade, facilitando o acesso ao atendimento necessário e contribuindo para a otimização do fluxo de pacientes na unidade.
Enfermeiro da unidade: Reforçar o acolhimento humanizado em todos os pontos de atendimento, garantindo que os pacientes sejam notificados e encaminhados para atendimento médico com eficiência. Em caso de sintomas, o atendimento deve ser realizado no mesmo dia, priorizando a urgência. Para queixas crônicas, consulta médica no mesmo dia ou agendar dentro de um prazo determinado (X dias). Para pacientes assintomáticos, agendar consulta dentro de X dias. Apoio no desenvolvimento de um formulário de informação, informativos de orientações e acompanhamento adaptado à realidade municipal, que permita coletar dados relevantes de forma estruturada e abrangente. Esse formulário deve ser dinâmico e atualizado conforme necessário para garantir uma avaliação e acompanhamento completa do caso. Promover orientações claras sobre medidas para diminuir o risco de exposição, destacando a importância da prevenção como parte integrante do cuidado com a saúde da população. Estabelecer mecanismos para identificar alterações no perfil psicológico da população, possibilitando intervenções precoces e direcionadas para o cuidado da saúde mental. Implementar uma rede de comunicação eficiente, envolvendo a população e os profissionais de saúde, para disseminar informações relevantes sobre saúde e garantir uma comunicação fluida entre todos os envolvidos. Capacitar e orientar as equipes de saúde sobre a importância do atendimento humanizado às pessoas com sinais e sintomas decorrentes de intoxicação por substâncias químicas, garantindo um cuidado sensível e empático. Ampliar a oferta de práticas integrativas e complementares de saúde para os trabalhadores e a população em geral, proporcionando alternativas terapêuticas que contribuam para o bem-estar físico e emocional. Promover espaços de discussão de casos entre os diversos profissionais envolvidos (equipe multidisciplinar, vigilância em saúde e outros), favorecendo o compartilhamento de conhecimento e a construção de abordagens mais integradas e eficazes para o cuidado das pessoas afetadas.
Médico: Realizar o atendimento de forma direcionada, levando em consideração as queixas de exposição relatadas pelo paciente, bem como quaisquer outras preocupações de saúde que possam surgir durante a consulta. Recomendar e solicitar exames diagnósticos pertinentes de acordo com as queixas apresentadas e a possível exposição a agentes nocivos, visando uma investigação mais completa e precisa da condição de saúde do paciente. Iniciar o tratamento das queixas identificadas durante a consulta, utilizando abordagens terapêuticas adequadas e personalizadas às necessidades de cada paciente. Além disso, fornecer orientações claras sobre cuidados em casa, quando aplicável, e agendar acompanhamento para monitorar a evolução do quadro de saúde. Se a situação exigir uma avaliação mais especializada ou intervenção específica, encaminhar o paciente para um especialista ou serviço de saúde adequado, garantindo que ele receba o cuidado necessário de forma oportuna e eficaz.
Agente de Saúde: Realização de busca ativa com abordagem humanizada, estabelecendo conexão empática com os indivíduos, demonstrando sensibilidade às suas necessidades e preocupações. Preenchimento e apoio no desenvolvimento de um formulário de informação e acompanhamento. Apoio na elaboração e distribuição de materiais informativos. Realizar acompanhamento contínuo com visitas periódicas ao indivíduo atingido e à família, garantindo uma atenção personalizada e assistência adequada às necessidades identificadas.
Equipe Multidisciplinar:
Psicológico: Priorizar o acompanhamento psicossocial das famílias impactadas, com especial atenção às que enfrentam situações de desaparecimento ou perda de entes queridos. Notificação e intervenção em casos de violência interpessoal ou autoprovocada, visando prevenir novas ocorrências e oferecer suporte adequado às vítimas. Promover e estimular tanto o paciente quanto seus familiares a participarem de atividades que promovam a inserção social e o engajamento comunitário, visando fortalecer os laços sociais, o bem-estar emocional e a integração na comunidade. Quando necessário, oferecer acompanhamento individualizado para o manejo dos efeitos psicossociais decorrentes das situações traumáticas vivenciadas, garantindo atenção específica às necessidades de cada pessoa afetada. Realizar uma avaliação abrangente das principais demandas relacionadas à atenção psicossocial da população afetada, visando direcionar os recursos e esforços de forma mais eficaz e direcionada. Promover a articulação das ações da Rede de Atenção à Saúde, estabelecendo uma colaboração efetiva entre os diversos pontos de atendimento, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), instituições educacionais e outros serviços pertinentes. Identificar e implementar ações de acompanhamento e monitoramento dos pacientes em tratamento, garantindo a continuidade e eficácia das intervenções psicossociais.
Educador físico: Envolvimento em atividades coletivas e/ou individuais.
Farmacêutico: Dispensação orientada dos medicamentos para tratamento sintomático de condições adquiridas após a exposição e comorbidades pré-existentes. Caso o paciente venha de internação recomendável conciliação medicamentosa de acordo com os fluxos municipais. Para pacientes com prejuízo de função hepática e/ou renal, polifarmacoterapia ou baixa adesão aos tratamentos recomendável acompanhamento farmacoterapêutico
Fisioterapia: Reabilitação, fortalecimento muscular, melhora as AVD´S (Atividades de vida diária), melhorar o equilíbrio e a marcha, atividades coletivas e /ou individuais.
Terapeuta Ocupacional: Melhorar o autocuidado, capacidade cognitivas, sensoriais, motoras e sociais, melhora as AVD´S possibilitando a autonomia e a realizarem atividades cotidianas sem necessidade de ajuda de terceiros.
Fonoaudiologia: orientar agentes comunitários de saúde, para coletar dados referentes à comunicação dos usuários e detecção de sinais indicadores de alterações da comunicação humana, desenvolver atividades de promoção à saúde e de comunicação, identificar fatores de risco que levam aos distúrbios da comunicação e funções orofaciais; compartilhar a construção de projetos terapêuticos dos usuários com necessidade de atenção especializada; promover educação permanente para os profissionais da saúde e da educação a respeito dos diversos distúrbios da comunicação.
Nutricionista: Planejar e implementar ações de saúde a fim de avaliar o impacto da exposição aos metais nos indivíduos atendidos. Desenvolver ações de Educação Alimentar e Nutricional e de Segurança Alimentar e Nutricional voltadas as comunidades expostas à agua e alimentos contaminados com o metal. Realizar atendimento direcionado à promoção da alimentação saudável, ao monitoramento da segurança alimentar e nutricional dos indivíduos e comunidades, ao controle dos distúrbios e deficiências nutricionais dos indivíduos afetados pela intoxicação aguda e crônica pelo metal. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento em educação alimentar para profissionais de saúde e agentes comunitários sobre segurança alimentar dos indivíduos e comunidades atendidas nas unidades da unidade Básica de saúde.
Figura 1: Fluxos de ações e atendimento
10. VIGILÂNCIA EM SAÚDE
A integração entre a vigilância em saúde e a atenção básica é essencial para aprimorar a investigação epidemiológica dos casos, a qualidade das ações e intervenções e a precisão das informações registradas.
A vigilância em saúde relacionada a exposição a substâncias químicas - consiste no conjunto de ações com a finalidade de conhecer, detectar e controlar os fatores ambientais de risco a saúde, as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos. Baseia-se nas ações intersetoriais articuladas e na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta (56).
· Para a organização e execução das ações de vigilância, destaca-se três eixos de atuação (56):
· A vigilância do risco, com a caracterização das substâncias químicas perigosas e a identificação das rotas de exposição;
· A vigilância da exposição, através da avaliação sistemática da intensidade e duração da exposição humana às substâncias químicas perigosas, e do monitoramento de sua presença no ar, solo, águas, na cadeia alimentar e nos ambientes e processos de trabalho;
· A vigilância dos efeitos, através do monitoramento epidemiológico, da investigação da ocorrência de agravos sobre a saúde humana e do acompanhamento da população exposta a curto e a longo prazo.
10.1 Vigilância epidemiológica
As intoxicações exógenas são processos patológicos caracterizados por desequilíbrio fisiológico com manifestações variadas de acordo com a classe das substâncias, e podem ser apresentadas de forma aguda e crônica, com manifestação de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade da substância química absorvida, do tempo de absorção, da toxicidade do produto, da suscetibilidade do organismo e do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento médico (57).
Substâncias químicas como metais pesados, agrotóxicos, solventes, tintas, detergentes, querosene, monóxido de carbono e fármacos provocam intoxicações não intencionais ambientais, nos domicílios e nos locais e ambientes de trabalho. Estima-se que a intoxicação não intencional provoque 193.000 mortes por ano, sendo a maior parte por exposição evitável a substâncias químicas (58).
10.1.1 Intoxicação Exógena - Definição de caso epidemiológico
Caso exposto (caso suspeito)
Indivíduo com provável ou conhecida história pregressa ou atual de exposição a substâncias químicas que apresenta, ou não, algum sinal ou sintoma clínico ou alterações laboratoriais (59).
Caso confirmado
A confirmação do caso de intoxicação exógena pode ocorrer a partir dos seguintes critérios (59):
• Critério laboratorial: intoxicação confirmada por meio de exames diagnósticos.
• Clínico-epidemiológico: intoxicação confirmada por meio de provável ou conhecida história pregressa ou atual, incluindo sinais ou sintomas de exposição.
• Clínico: confirmação da intoxicação por meio de sinais ou de sintomas.
10.1.2 Intoxicação Exógena - Situações de alerta
Em relação as situações de alerta observam-se as seguintes condições de atenção para tomada de medidas imediatas (60):
1) Intoxicação de gestantes e lactantes;
2) Intoxicação de crianças e adolescentes, principalmente em decorrência de exposição devido a situações de trabalho infantil.
3) Emergência com envolvimento de substâncias químicas (acidentes de trabalho ampliado, desastres naturais, desastres tecnológicos, entre outros).
4) Intoxicação por substâncias químicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotóxicos ilegais (não registrados ou proibidos)
5) Surtos.
10.1.3 Notificação epidemiológica
As intoxicações exógenas (por substâncias ou compostos químicos, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados) devido a sua importância epidemiológica são agravos de notificação compulsória semanal, de acordo com a Portaria GM/MS nº 3148/2024 (BRASIL, 2024), e devem ser registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena (Anexo I).
A notificação compulsória é obrigatória para médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde que prestam assistência ao paciente, além dos responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados educacionais, de cuidado coletivo, de serviços de hemoterapia, unidades laboratoriais e instituições de pesquisa (62).
As intoxicações ocorrem quando há exposição a uma ou mais substâncias tóxicas, seja essa exposição intencional ou autoprovocada (tentativa de suicídio ou homicídio), acidental (reutilização de embalagens, acesso de crianças ou outras pessoas a produtos sem identificação); ocupacional (no exercício da atividade de trabalho) ou ambiental (água, ar, solo contaminados, exposição via cadeia alimentar).
É importante salientar que os dados da Ficha de Notificação Individual de Intoxicação Exógena deverão ser processados logo que se tome conhecimento do caso (suspeito ou confirmado).
Em hipótese alguma se deve aguardar o encerramento da investigação para que as informações iniciais da Ficha de Notificação/Investigação sejam registradas no Sinan (63). Ou seja, são objeto de notificação tanto os casos suspeitos como os confirmados.
O registro e lançamento da ficha de notificação no sistema de informação deverá ser feito pelo município em que o atendimento do caso foi realizado (63).
10.1.3.1 Encerramento do caso
O encerramento do caso no Sinan deverá ocorrer em, no máximo, 180 dias a partir da data de notificação. Os dados do Sinan são fundamentais para a investigação epidemiológica. As análises dessas informações com a realização de um diagnóstico dinâmico, na ocorrência do evento na população, fornecem informações da realidade epidemiológica para avaliação do risco aos quais a população está sujeita, auxiliando à tomada de decisão das autoridades sanitárias e no planejamento em saúde.
10.2 Vigilância em Saúde do Trabalhador
A vigilância a saúde dos trabalhadores expostos a contaminantes químicos decorrentes de atividade minerária, deve ser estruturada em algumas etapas (64).
10.2.1 Identificação de atividades produtivas com exposição contaminantes químicos e de atividades minerárias, desenvolvidas no território.
A identificação de atividades produtivas que geram exposição aos contaminantes químicos, desenvolvidas no território de atuação das eAB/eSF começa no mapeamento do território considerando em especial aquelas realizadas no domicílio e peridomicílio. Essas informações devem ser construídas de forma gradual e sistemática e periodicamente atualizadas e incorporadas ao mapa do território (64).
10.2.2 Identificação de trabalhadores expostos à contaminantes químicos e de atividade minerária que moram e ou trabalham no território.
O reconhecimento dos trabalhadores potencialmente expostos a contaminantes químicos que moram e ou trabalham no território pode ser feito a partir da elaboração das fichas do Cadastro Individual e do Cadastro Domiciliar do e-SUS, considerando as características sócio-demográficas: idade, sexo, escolaridade, raça/cor e a ocupação e situação no mercado de trabalho. Também, o acolhimento e as consultas clínicas são momentos adequados, para se conhecer a história de trabalho do paciente-trabalhador buscando identificar uma possível exposição a contaminantes químicos, entre outros fatores de risco presentes nas atividades que desenvolve ou desenvolveu (64).
A anamnese ocupacional é parte integrante da história clínica e deve ser realizada na rotina. Deve-se perguntar ao trabalhador o que ele faz, como faz, em que condições, há quanto tempo, registrando as informações da forma mais completa possível, incluindo a descrição do tipo de estabelecimento. Na situação de desempregado ou de aposentado, deve-se perguntar e registrar o que fez durante a maior parte de sua vida laboral. Em relação aos trabalhadores que moram e trabalham em territórios distintos, recomenda-se que as eAB/eSF mantenham registro e fluxos de encaminhamento para as equipes do respectivo território de residência, que possibilitem repassar informações das situações identificadas. Sempre que necessário devem ser acionadas as redes de apoio em Saúde do Trabalhador, incluindo os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador - CERESTe outros setores de Vigilância em Saúde (64).
10.2.3 Análise da situação de saúde dos trabalhadores
A análise das informações referentes às atividades produtivas desenvolvidas no território e do perfil demográfico e epidemiológico dos trabalhadores deve subsidiar o planejamento das atividades da equipe. Se necessário a eAB/eSF pode contar com o apoio do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), CEREST e demais setores da vigilância na elaboração do mapa de saúde dos trabalhadores(as) do território sob sua responsabilidade. A partir dessa análise são definidas as linhas de cuidado e os projetos terapêuticos singulares, as ações de promoção e vigilância em saúde e a articulação com outros pontos de atenção da rede e com outras instituições públicas envolvidas com a questão da saúde dos trabalhadores (64).
Outras fontes de informações que podem ser úteis para o diagnóstico de saúde dos trabalhadores são:
• Fichas de Cadastro Individual e Domiciliar do e-SUS: registro de situações e patologias identificadas em trabalhadores, relacionadas ou não ao trabalho, em gestantes trabalhadoras, em portadores de asma, câncer, registros de internações hospitalares, entre outros.
• Informações geradas no atendimento aos usuários trabalhadores na própria unidade de saúde: número de trabalhadores atendidos, queixas mais comuns, tipos de patologias e agravos relacionados ao trabalho, perfil de morbidade prevalente.
• Registros dos Sistemas de Informações em Saúde (SIS) sobre intoxicações e outras doenças relacionadas a exposição à contaminantes químicos: casos notificados no Sinan e registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); situações que levaram à hospitalização, registradas no Sistema de informação Hospitalar (SIH); resultados de inquéritos específicos, informes e boletins epidemiológicos elaborados por equipes de vigilância em saúde e por grupos de pesquisa, entre outros.
10.2.3 Vigilância epidemiológica dos agravos à saúde dos trabalhadores relacionados a exposição à contaminantes químicos decorrentes de atividade minerária
A vigilância epidemiológica de doenças/agravos relacionados ao trabalho (VDART) consiste principalmente em um conjunto de ações, compreendendo a identificação de casos suspeitos, sua investigação (dos determinantes do adoecimento), notificação (após o estabelecimento da vinculação com o trabalho) e desencadeamento de demais ações de vigilância para interrupção ou controle da exposição de risco, geradora ou promotora, do agravo ou adoecimento (65).
A notificação e registro dos casos suspeitos e/ou diagnosticados nos sistemas de informação em saúde (SIS), especialmente Sinan e SIM, são etapas importantes para a VISAT. Nesse sentido, as DART devem ser oportunamente identificadas e notificadas pelos serviços de atenção à saúde, em especial os casos de intoxicação exógena relacionada a exposição nos ambientes e processos de trabalho. Conforme Figura (2)
Figura 2: Fluxograma de vigilância para intoxicação exógena relacionada ao trabalho
Fonte: BRASIL, 2022.
10.3 Vigilância em Saúde Ambiental
A Vigilância em Saúde Ambiental é definida pela Resolução nº 588/2018 do Conselho Nacional de Saúde em seu art. 6º como o conjunto de ações e serviços que propiciam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção à saúde, prevenção e monitoramento dos fatores de riscos relacionados às doenças ou agravos à saúde (66).
Isto é, a Vigilância em Saúde Ambiental é a área responsável por coordenar as atividades de vigilância relacionadas aos contaminantes ambientais, sejam eles presentes na água, no ar ou no solo; desde que sejam de importância e repercussão na saúde pública. A Vigilância em Saúde Ambiental possui também a responsabilidade pela coordenação das atividades relacionadas aos riscos decorrentes de desastres naturais (períodos chuvosos e de seca e estiagem) e dos desastres tecnológicos, sejam eles advindos de acidentes com produtos perigosos ou advindos de barragens, por exemplo, assim como de outros eventos capazes de causar doenças e agravos à saúde humana (67).
Nesse sentido, para melhor responder a cada fator de risco, a Vigilância em Saúde Ambiental possui sua atuação organizada por programas segmentados. Assim, no contexto da atenção e prevenção aos contaminantes químicos, destacamos os seguintes:
· Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA): consiste no conjunto de ações adotadas regularmente pelas autoridades de saúde pública, considerando os aspectos socioambientais e a realidade local, para avaliar se a água consumida pela população apresenta risco à saúde humana, de modo a prevenir enfermidades transmitidas pela água utilizada para consumo humano (68);
· Programa de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos (VIGIPEC): atua no desenvolvimento de ações de vigilância em saúde de forma a adotar medidas de promoção, prevenção contra doenças e agravos e atenção integral à saúde das populações expostas a contaminantes que interferem na saúde humana e nas inter-relações entre o homem e o ambiente, buscando articular ações de saúde integradas – prevenção, promoção, vigilância e assistência à saúde dessas populações. O VIGIPEQ está subdividido em dois subprogramas de atuação, a saber: Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solos Contaminados (VIGISOLO) e Vigilância em Saúde de Populações Expostas à Poluição Atmosférica – VIGIAR. (69);
· Programa de Vigilância em Saúde Ambiental de populações expostas às áreas contaminadas por contaminantes químicos (VIGISOLO): consiste na vigilância em saúde como objetivo de identificar populações expostas ou sob risco de exposição a contaminantes químicos e a solos contaminados. O contato humano com substâncias e agentes tóxicos através do solo contaminados, pode ocasionar riscos à saúde pública (69);
· Programa de Vigilância em Saúde Ambiental das populações expostas aos agrotóxicos (VSPEA): visa a execução de ações de saúde integradas, compreendendo a promoção à saúde, a vigilância, a prevenção e o controle dos agravos e das doenças decorrentes da intoxicação exógena por agrotóxicos (70);
· Programa de Vigilância em Saúde das Populações Expostas aos Poluentes Atmosféricos (VIGIAR): tem como objetivo a promoção da saúde da população exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosféricos. Seu campo de atuação prioriza as regiões onde existam diferentes atividades de natureza econômica ou social que gerem poluição atmosférica de modo a caracterizar fator de risco para as populações expostas, denominadas áreas de atenção ambiental atmosférica de interesse para a saúde (71).
· Programa de Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada aos Riscos Decorrentes dos Desastres (VIGIDESASTRES): prevê ações para a prevenção, mitigação, preparação, resposta e reabilitação, visando reduzir o impacto dos desastres sobre a saúde pública. O VigiDesastres estabelece que, no âmbito da saúde, a atuação em situações de desastres deve ter o envolvimento de todo o sistema de saúde, e do estabelecimento de um processo de colaboração intersetorial e interinstitucional voltado para redução dos impactos de emergências ou desastres, sejam eles de origem natural ou tecnológica (72).
Portanto, a notificação de agravos e doenças, assim como a articulação da atenção à saúde com a vigilância em saúde ambiental devem ser planejadas com o intuito de orientar as ações pertinentes de investigação da exposição, para que, a partir disso, os encaminhamentos necessários para a minimização e/ou eliminação da exposição sejam realizados, com intensificação das ações de monitoramento em saúde ambiental diante dos fatores e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde.
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