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48 - Consulta Pública para avaliação do Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária

Consulta Pública para avaliação do Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais.

Data de inicio: 13/02/2025 Data de termino : 13/04/2025

A presente Consulta Pública tem como objetivo coletar contribuições sobre o Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais. Este protocolo visa oferecer recomendações aos profissionais de saúde sobre as condutas a serem adotadas para avaliação, tratamento, acompanhamento e encaminhamento das pessoas possivelmente expostas às substâncias químicas (aos metais arsênio, mercúrio, cádmio, manganês e chumbo), tendo em vista a ligação de sua ocorrência com atividade minerária, de modo a garantir a efetividade e a segurança das ações a serem tomadas.

Trata-se de um mecanismo de participação social, de caráter consultivo e aberto a qualquer interessado sobre o tema. O objetivo desta Consulta pública é receber contribuições referentes ao "Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais".

A primeira Consulta Pública foi realizada entre os dias 20/05/2024 e 20/08/2024. Durante este período, a SES-MG tem analisado continuamente as contribuições recebidas. Contudo, surgiram necessidades adicionais de consultas, o que resultou em novas solicitações para que mais pessoas possam participar. Embora as sugestões recebidas até o momento vem sendo avaliadas, o processo segue em andamento, refletindo o grande interesse e a relevância do tema. Assim, a SES-MG reconhece a importância de dar continuidade à consulta pública, abrindo espaço para novas contribuições e garantindo um processo mais robusto e inclusivo.

A Consulta Pública, de caráter consultivo e aberta a todos os interessados, tem como objetivo receber contribuições relacionadas ao protocolo, que visa organizar e qualificar a assistência integral aos casos de exposição a substâncias químicas decorrentes da atividade minerária. Essas substâncias podem afetar tanto as comunidades de municípios que abrigam barragens ou territórios atingidos, quanto trabalhadores com ocupações de risco. Portanto, de extrema importância garantir a prevenção de possíveis danos à saúde, especialmente a médio e longo prazo, por meio de uma assistência eficaz.

Destacamos que o desenvolvimento deste protocolo tem sido conduzido pelos servidores da SES-MG, que têm trabalhado de forma contínua e durante a elaboração e consolidação das contribuições, foram identificadas algumas limitações, como o uso de literatura desatualizada e a falta de embasamento teórico e prático. Reconhecemos a necessidade de superar essas limitações e de aprimorar constantemente o conteúdo do documento. Nosso compromisso é buscar atualizações regulares, fomentar discussões enriquecedoras e incorporar as melhores práticas e evidências disponíveis, garantindo um protocolo cada vez mais completo e eficaz.

Ademais, solicitamos que, após a aprovação e publicação da consulta pública no Diário Oficial de Minas Gerais, o processo permaneça aberto por 30 dias para garantir maior participação e a inclusão de novas contribuições.

OBS.:

O conteúdo ora submetido à consulta pública foi elaborado e aprovado pela equipe técnica da Secretaria de Estado de Saúde (SES), no âmbito de suas competências.

Neste processo, compete à Assessoria Técnico-Legislativa tornar pública a consulta e instrumentalizar a coleta de contribuições para repassá-las aos órgãos demandantes.

Encontram-se listados abaixo, acessíveis por meio de hiperlinks, os arquivos submetidos à consulta pública. Para poder participar, o(a) interessado(a) deverá clicar no ícone "Inserir contribuição" (balão de conversa escuro) correspondente ao documento pretendido, rolar a tela até o final da página e, após se identificar por meio de cadastro, registrar as suas contribuições

Esta consuta é uma continuidade da Consulta Publica Nº 40 - Avaliação do Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do SUS-MG.

Realizada em 20/05/2024 ate 20/08/2024.

APRESENTAÇÃO

A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais publicou a Resolução SES nº 9113, de 07 novembro de 2023, que divulga a Nota Técnica nº 5/SES/SUBPAS/2023, na qual são estabelecidas as estratégias e diretrizes para organização e qualificação da assistência aos casos de exposição a substâncias químicas ligadas à atividade minerária e suas implicações, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) de Minas Gerais, direcionada a gestores, profissionais de saúde e cidadãos envolvidos nesses casos. Como continuidade deste trabalho, apresenta-se o “Protocolo de Assistência à Saúde aos Casos de Exposição a Substâncias Químicas Decorrentes da Atividade Minerária no Âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais”.

Esse protocolo vem sendo desenvolvido pelos servidores da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e tem sido fonte de extensas consultas e colaborações, demonstrando o interesse e relevância do seu conteúdo. Durante o processo de elaboração foram levantadas diversas limitações que merecem ser destacadas, tais como a presença de literatura técnica desatualizada, a falta de embasamento teórico em muitos dos metais objetos deste documento, bem como outras questões pertinentes. Reconhecemos a importância de superar tais limitações e aprimorar continuamente este documento, tratando-se, portanto, de uma proposta preliminar, com necessidade de os levantamentos propostos serem complementados por discussões junto ao Ministério da saúde, à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e outros autores. Associadas a isso, avaliações complementares de custo e efetividade também são necessárias.

É importante frisar ainda que a análise das informações e tratamentos dispostos nesse documento deve ser feita concomitantemente à análise do contexto e da história clínica do paciente. Trata-se de abordagens que devem ser consideradas a depender do caso concreto, pois a exposição pode influenciar a ocorrência de problemas de saúde e gerar fatores de risco à população. No entanto, essa ocorrência pode ter origem multifatorial. Nesse sentido, os apontamentos devem ser avaliados levando em conta todas as dimensões do processo de saúde-doença das populações.

Os procedimentos, exames e terapias foram abordados com base na literatura e, portanto, devem ser realizados de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, considerando também a disponibilidade dos recursos médicos e terapêuticos adequados. É essencial que o tratamento seja personalizado e adaptado às condições específicas de cada indivíduo, garantindo assim uma abordagem mais eficaz e centrada no paciente.

Ressaltamos ser de extrema importância a implementação efetiva das políticas de saúde, a fim de reduzir as desigualdades sociais e favorecer o desenvolvimento de condições mais propícias de mobilidade, trabalho e lazer. Além disso, destacamos a relevância da conscientização individual e da participação ativa no processo de promoção da saúde e da qualidade de vida.

Comprometemo-nos a buscar constantemente atualizações, promover discussões e incorporar as melhores práticas e evidências disponíveis, com o objetivo de aprimorar e aperfeiçoar este protocolo de forma contínua.

1 INTRODUÇÃO

Os metais pesados são um grupo de elementos químicos com características metálicas presentes naturalmente na crosta terrestre. Alguns desses metais são classificados como funcionais por serem indispensáveis ao bom funcionamento dos organismos vivos, como o cobre, ferro e manganês. No entanto, outros podem causar efeitos tóxicos, mesmo quando ingeridos em baixas concentrações, devido à sua capacidade de bioacumulação na cadeia trófica (1, 2).

Os metais pesados podem ser considerados tóxicos à saúde humana e devido a processos anteriores, acabam sendo incorporados a produtos em várias etapas de sua fabricação, manipulação, embalagem, estocagem, transporte, dentre outras. Com isso, esses metais podem ser encontrados em alimentos, água, embalagens, cosméticos e produtos de limpeza, tornando cotidiano o contato da população com essas substâncias químicas (3, 4).

Entre os metais pesados mais preocupantes estão o arsênio, mercúrio, cádmio e chumbo, devido aos seus efeitos tóxicos à saúde humana que envolvem, por exemplo, acometimento hepático, respiratório, renal e neurológico (6). Por outro lado, o manganês é um elemento traço essencial, porém em determinadas concentrações pode ser tóxico à saúde humana (7, 8). Dessa forma, essas substâncias são objeto do presente protocolo, em função da provável exposição da população do estado de Minas Gerais, sobretudo nas localidades onde são desenvolvidas atividades minerárias e/ou nas regiões atingidas por material proveniente de desastres minerários (9).

Ademais, esses metais podem ser tóxicos à saúde humana quando gerenciados de forma inadequada. A exposição acima dos níveis fisiológicos e a intoxicação por metais pesados podem causar o declínio das funções celulares, musculares e neurológicas, tipos de câncer, além de outras doenças agravos à saúde (5).

No Brasil, o SUS desempenha papel fundamental na prevenção de doenças ou agravos e promoção, proteção e recuperação da saúde humana. Esses serviços são essenciais para auxiliar nos cuidados e na conscientização, visando proteger à saúde humana dos efeitos nocivos dos metais. Dessa forma, é necessário o desenvolvimento de um protocolo de atenção à saúde, voltado aos casos de exposição a substâncias químicas, especialmente aquelas advindas da atividade minerária.

2 PÚBLICO-ALVO

Este protocolo destina-se aos profissionais de saúde, primeiramente aqueles envolvidos na Atenção Primária à Saúde e, em segunda instância os da Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar. As populações-alvo deste protocolo são os indivíduos expostos às substâncias químicas decorrentes da atividade minerária no âmbito do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais, como trabalhadores com ocupações que envolvam exposição a metais pesados, populações de locais em que há atividade de mineração ou de locais atingidos por rompimento barragens de rejeitos de minério.

3 OBJETIVO

Este protocolo se propõe a oferecer recomendações aos profissionais de saúde sobre condutas a serem adotadas para identificação, avaliação, tratamento, acompanhamento e encaminhamento das pessoas potencialmente expostas aos metais arsênio, mercúrio, cádmio, manganês e chumbo, uma vez que a ocorrência dessas substâncias químicas tem ligação com atividade minerária, de modo a garantir a efetividade e a segurança das ações a serem tomadas.

4 DEFINIÇÕES BÁSICAS

Cumpre esclarecer alguns conceitos básicos que serão abordados ao longo deste protocolo, mais especificamente quanto aos conceitos relacionados à exposição e intoxicação:

A exposição é caracterizada pelo contato com uma substância por ingestão, inalação ou contato pela pele ou olhos. A exposição pode ser de curta duração, também chamada de exposição aguda (exposição de até 14 dias), de duração intermediária (exposição igual ou maior que 15 dias e até 365 dias) ou de longo prazo, também conhecida como exposição crônica (acima de 365 dias) (10).

Já a intoxicação é a condição clínica resultante de exposição a um agente em doses consideradas tóxicas (11). A gravidade da intoxicação é determinada por diversos fatores, como a quantidade de substância, o tempo de exposição, o grau de toxicidade da substância e fatores do próprio indivíduo, como a idade e a competência imunológica.

A intoxicação pode ser classificada em endógena e exógena. A intoxicação endógena é causada pelo acúmulo de substâncias nocivas produzidas pelo próprio organismo, enquanto a intoxicação exógena é causada pela exposição a substâncias químicas ou agentes externos.

A intoxicação exógena foi definida pelo Ministério da saúde como a condição em um indivíduo que, após ser exposto a substâncias químicas - como agrotóxicos, medicamentos, produtos de uso doméstico, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas - apresenta sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais que são provavelmente ou possivelmente compatíveis com esse quadro (12).

Dessa forma, como o tipo de intoxicação abordado neste protocolo é a intoxicação exógena, nele são apresentadas recomendações e condutas direcionadas ao atendimento de casos suspeitos de pessoas potencialmente expostas a metais como arsênio, mercúrio, cádmio, manganês e chumbo.

5 METAIS

5.1 ARSÊNIO

O arsênio é um elemento que ocorre naturalmente e está amplamente distribuído na crosta terrestre. Quimicamente classificado como semimetal, o arsênio possui propriedades tanto de metal e quanto de não metal, embora seja frequentemente referido como um metal. O arsênio elementar, também conhecido como arsênio metálico, é um material sólido de cor cinza-aço. No entanto, no meio ambiente, o arsênio geralmente se encontra combinado com outros elementos, tais como oxigênio, cloro e enxofre, formando o arsênio inorgânico. Quando combinado com carbono e hidrogênio, é denominado arsênio orgânico (6).

5.1.1 Fonte de Exposição

O arsênio é encontrado naturalmente no meio ambiente, o que permite a exposição a alguma forma deste elemento através da ingestão de alimentos e água ou inalação de ar. A exposição dérmica também é possível. As crianças também podem ser expostas ao arsênio ao ingerir solo, porém a ingestão de alimentos é geralmente a maior fonte de arsênio. A principal fonte dietética de arsênio são os frutos do mar, seguidos de arroz/cereais de arroz, cogumelos e aves. Quanto à toxicidade, os peixes e mariscos possuem maior quantidade de arsênio na forma orgânica, chamada arsenobetaína, que apresenta menor potencial tóxico à saúde. Algumas algas marinhas podem conter arsênio em formas inorgânicas que podem ser mais prejudiciais (6).

A quantidade de arsênio absorvido por inalação ainda não foi determinada com precisão, mas é estimada a faixa de 60 a 90% de absorção. Partículas menores se depositam mais profundamente no trato respiratório (7).

Quadro 1: Fonte de Exposição ao arsênio

Via de exposição	Contaminação
Água	O arsênio pode ser adsorvido da água em sedimentos ou solos.
Ar	Arsênio ligado a partículas muito pequenas pode permanecer no ar por muitos dias e viajar longas distâncias. O arsênio no ar do local de trabalho é geralmente encontrado como trióxido de arsênio.
Terra (Solo)	O arsênio no solo pode ser transportado por vento, no escoamento ou pode lixiviar para o solo subterrâneo, sendo em grande parte imóvel em solos agrícolas.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2009

5.1.2 Prevenção

O estado nutricional de uma pessoa pode desempenhar papel importante na prevenção dos efeitos negativos do arsênio para à saúde. A possibilidade que o arsênio e o selênio sejam mutuamente antagônicos é conhecida. Pesquisas recentes sugerem que uma dieta rica em selênio e outros antioxidantes (como a vitamina E) ajuda a promover a metilação do arsênio, o que aumenta sua excreção do corpo. Os doadores de grupos metil, como o folato, também podem auxiliar no metabolismo e excreção de arsênio em humanos. Outros estudos revelam que a doença induzida pelo arsênio aumenta em indivíduos desnutridos, talvez devido à diminuição do mecanismo de metilação do arsênio (15).

5.1.3 Comunicação e ações preventivas

5.1.3.1 Em relação ao monitoramento de arsênio em água para consumo humano, a Portaria GM/MS 888/2021 determina que todos os prestadores de serviço de abastecimento de água para consumo humano realizem semestralmente a análise dessa substância na água fornecida à população. Além disso, esses resultados devem ser enviados para a secretaria municipal de saúde para gestão das informações e como subsídio na tomada de decisões. Ademais, o Decreto 5.440/2005 estabelece definições e procedimentos sobre o controle de qualidade da água de sistemas de abastecimento e institui mecanismos e instrumentos para divulgação de informação ao consumidor sobre a qualidade da água para consumo humano (16).

5.1.3.2 É prudente evitar a superexposição a fontes ambientais conhecidas de arsênio (17).

5.1.3.3 Evitar entrar em contato por longos períodos com o solo, ar e água desses ambientes com altos níveis de arsênio, também é prudente evitar o consumo de alimentos produzidos neste local, sejam eles de origem animal ou vegetal (18).

5.1.3.4 Há evidências de que a má nutrição afeta a metabolização do arsênio. Há também evidências do papel antagônico entre selênio e arsênio. Compostos doadores do grupo metilo, como o folato, podem ajudar a metabolizar e excretar arsênio. Portanto, uma dieta rica em selênio e outros antioxidantes pode prevenir os efeitos tóxicos do arsênio (17).

5.1.3.5 Fumar pode causar câncer de pulmão. Pesquisas sugerem que o tabagismo, associado à inalação ou ingestão de arsênio, pode aumentar o risco de câncer de pulmão. Parar de fumar pode reduzir o risco de câncer de pulmão (17).

5.1.3.6 Limitar a exposição solar e usar protetor solar são duas ações que podem reduzir o risco de câncer de pele. Pesquisas relatam que lesões de pele podem ser causadas por cânceres de pele induzidos por arsênio e pela possível combinação de radiação UVB e exposição ao arsênio (17).

5.1.4 Efeitos à saúde

A exposição ao arsênio e seus derivados pode acometer diversos sistemas causando uma enorme variedade de sintomas e sinais clínicos como, danos aos pulmões, sistema digestório, rins, sistema nervoso central e periférico, sistema cardiovascular e órgãos hematopoiéticos. Este elemento é classificado como cancerígeno para humanos (20,21,22).

5.1.5 Sinais e sintomas na fase aguda

Quadro 2: Os sinais e sintomas de intoxicação aguda e subaguda por arsênio

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Crises convulsivas, fraqueza generalizada, delírios, desorientação, cefaléia, encefalopatia, estupor, hiperpirexia, letargia, neurite, neuropatia autonômica com pressão arterial instável, anidrose, sudorese e vermelhidão da face e pescoço, neuropatia axonal periférica sensitivomotora parestesia, hiperestesia, neuralgia), paralisia e tremores.
Sistema Digestório e órgãos anexos	Odor característico de alho, anorexia, desidratação, diarreia intensa (como água de arroz ou com sangue), disfagia, dor abdominal, náuseas e vômitos inocercíveis; ·Gastroenterite hemorrágica, causando diarreia com sangue; ·Congestão hepática, alteração de enzimas e função hepática, colangite, colecistite, infiltração gordurosa e necrose central.
Sistema Reprodutivo	·Ingestão aguda de arsênico durante gravidez leva a morte do feto devido hemorragia intra-alveolar, alto acúmulo de arsênico no cérebro, fígado e rins.
Sistema Endócrino	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Excretor	·insuficiência renal aguda por necrose tubular aguda depois de intoxicação aguda grave por arsênio; ·hematúria, oligúria, proteinúria e leucocitúria, glicosúria, uremia e necrose tubular aguda, necrose cortical renal.
Sistema Cardiovascular	·Arritmia ventricular, hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva; ·Inversão da onda T e prolongamento persistente do intervalo QT, pulso irregular e choque.
Sistema Osteomuscular	·Rabdomiólise
Sistema Tegumentar	· Muito raras nas intoxicações agudas
Sistema Hematopoiético	· Anemia hemolítica, coagulação intravascular disseminada e supressão da medula óssea.
Sistema Respiratório	·Edema pulmonar, irritação da mucosa nasal, faringe, laringe e brônquios, pneumonite e perfuração do septo nasal e traqueobronquite.
Sistema Sensorial	·Conjuntivite

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2009.

5.1.6 Sinais e sintomas na fase crônica

Os efeitos mais sugestivos da exposição crônica ao arsênio por inalação ou ingestão) são lesões cutâneas e neuropatia periférica, e a sua presença deve motivar uma pesquisa direcionada para esta etiologia. Além disso, a neuropatia pode ocorrer de forma insidiosa na toxicidade crônica, sem outros sintomas aparentes. Contudo, uma avaliação cuidadosa geralmente revela a presença de sinais indicativos de problemas multiorgânicos ou multissistêmicos, como anemia, leucopenia e/ou testes de função hepática elevados (7).

Quadro 3: Os sinais e sintomas de intoxicação crônica por arsênio

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Polineurite e paralisia motora, nas partes distais das extremidades; Defict cognitivo, encefalopatia, polineuropatia simétrica periférica (sensitivo-- motora, semelhante à síndrome de Landry-Guillain-Barré) e anormalidades eletromiográficas; ·
Sistema Digestório e órgãos anexos	·Anorexia, esofagite, colite, gastrite, má absorção, desconforto abdominal e perda de peso; · Hepatomegalia dolorosa com elevação nas enzimas hepáticas, Cirrose, degeneração gordurosa e hipertensão portal.
Sistema Reprodutivo	·Aumento na frequência de abortos espontâneos e a um aumento nas más- formações congênitas. ·Câncer de próstata
Sistema Endócrino	·Diabetes Mellitus.
Sistema Excretor	·Câncer da bexiga e renal. ·Insuficiência renal crônica devido a necrose cortical.
Sistema Cardiovascular	·Acrocianose (intermitente). Arritmias, anormalidades na microcirculação, aterosclerose nas carótidas, doença cardíaca isquémica. ·Doença Blackfoot (gangrena com amputação espontânea), hipertensão, derrame; ·Pericardite, Síndrome de Raynaud.
Sistema Osteomuscular	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Tegumentar	·Câncer de pele; ·Hiperqueratoses palmo-plantares e alterações na pigmentação da pele; . Leuconíquea estriada (linhas de Mees) ·hiperpigmentação em áreas de hipopigmentação “gota de chuva”; ·descamação da pele
Sistema Hematopoiético	·Anemia, anemia aplástica; ·Cariorrexe; hipoplasia da medula óssea, leucopenia, metabolismo alterado do folato e trombocitopenia.
Sistema Respiratório	·Câncer de pulmão ·Doenças crônicas restritivas/obstrutivas. Insuficiência pulmonar (lesões enfisematosas). Rinofaringolaringite. Traqueobronquite.
Sistema Sensorial	·Perda auditiva,

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2009

5.1.7 Investigação Clínica

Em casos de exposição significativa ao arsênio, a avaliação médica deve incluir histórico da exposição, histórico clínico e exames laboratoriais conforme necessidade, além de exame físico. Para confirmar um diagnóstico, é preciso integrar os resultados laboratoriais com os achados clínicos.

Após estabilizar o paciente, o médico deve solicitar imediatamente exames laboratoriais para obtenção dos valores basais. Depois, deve-se manter o monitoramento periódico seguindo as devidas instruções.

É ideal obter uma amostra de urina e realizar análise de arsênio, uma vez que os níveis deste semimetal na urina tendem a diminuir rapidamente durante as 24 - 48 horas após a exposição aguda.

Em muitos casos, a fonte de exposição ao arsênio não pode ser identificada. Por essa razão, para identificar tal fonte, é necessário realizar com o paciente um cuidadoso histórico de exposição, exame físico, trabalho laboratorial e testes ambientais. Os resultados dos exames neurológico e dermatológico podem oferecer pistas de intoxicação por arsênico (7).

Quadro 4: Investigação histórica da exposição ao arsênio

Componentes que se deve incluir na investigação

Dieta: enfatizando frequência, quantidade de e tipo de ingestão de frutos do mar;

Condição dos animais domésticos;

Histórico de trabalho;

Histórico de residencial (se o paciente mora ou morava perto de refinarias, outras indústrias ou fazendas e aterros de substâncias perigosas);

Medicamentos: incluindo remédios de uso tradicionais, importados, homeopáticos ou naturopáticos;

Métodos de aquecimento doméstico (fogões domésticos, lareiras e fontes de combustível;

Fontes de água potável;

Hobbies; e,

Uso de suprimentos de pesticidas ou herbicidas em trabalhos agrícolas ou paisagístico

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2009

5.1.8 Marcador Biológico

Depois de ser absorvido pelos pulmões ou pelo trato digestivo, o arsênio é amplamente distribuído por todo o corpo através da corrente sanguínea. A maioria dos tecidos libera arsênio, exceto pele, cabelo e unhas.

Duas a quatro semanas após o término da exposição ao arsênio, esta substância pode ser encontrada em tecidos ricos em queratina, como cabelo, ossos e dentes, e em menor grau na pele e unhas. A metilação é o principal método de metabolização do arsênio em humanos (7).

A urina é a principal via de excreção do arsênio, o que torna essa via a principal forma de excreção da substância. A maior parte de uma dose única e de baixo nível é excretada nos dias seguintes após a ingestão. Os humanos excretam na urina uma combinação de arsênio inorgânico e seus metabólitos monometilados e dimetilados.

Aproximadamente 95% de uma dose ingerida de compostos trivalentes de arsênio é absorvida pelo trato digestivo. No caso de peixes, o arsênio é excretado em 48 horas após a ingestão. Um exame laboratorial fundamental em casos de exposições recentes é a excreção urinária de arsênio (7).

Quadro 5: Biomarcadores do arsênio

Biomarcadores

Exames e Testes Laboratoriais

Biomarcadores de exposição

·Urina;

·Urina 24 horas para determinar arsênio e creatinina.

Biomarcadores de efeito

·Hemograma completo com esfregaço diferencial e periférico.

·Nitrogênio, ureia e creatinina.

·Enzimas hepáticas.

·Estudos de condução nervosa (caso haja sintomas neurológicos periféricos).

·Eletrocardiograma.

·Placa de radiografia abdominal.

·Placa de radiografia de tórax.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2009

Observação: A análise dos efeitos tóxicos do arsênio é complicada pelo fato do arsênio existir em vários estados de oxidação diferentes e em muitos estados inorgânicos e orgânicos diferentes (23).

5.1.9 Tratamento

Não existe antídoto para intoxicações ao arsênio e seus derivados. O tratamento é sintomático e consiste em medidas de suporte à função respiratória, cardiovascular e renal. As transfusões de sangue total podem ser eficazes se ocorrer hemólise significativa (22).

Em casos de suspeita de intoxicação aguda por arsênio, os pacientes geralmente precisam de estabilização rápida, incluindo reposição de líquidos e eletrólitos em ambiente de terapia intensiva. Em situações graves, a reposição intensiva de fluidos intravenosos pode ser essencial para preservar a vida do paciente (15).

A lavagem gástrica também pode ser útil nos momentos seguintes à ingestão aguda de arsênio, para evitar a absorção do semimetal pelo trato digestivo. A eficácia do uso de carvão ativado é controversa e em geral não é recomendada. Se houver diarreia profusa, o uso de agentes catárticos deve ser evitado. Em algumas situações a hemodiálise pode ser benéfica em pacientes com insuficiência renal concomitante (15).

Os agentes quelantes administrados horas após a absorção do arsênio podem ajudar a prevenir os efeitos negativos da intoxicação. O dimercaprol (2,3 dimercaptopropanol, também conhecido como BAL), foi o agente quelante mais recomendado no passado para tratar intoxicação por arsênio, porém é pouco disponível no Brasil. Atualmente é recomendado o uso de 2-3-dimercapto-1-propanossulfonato (DMPS) ou ácido meso 2,3-dímero-captosuccínico (DMSA). Esses dois compostos são mais solúveis em água que o BAL, podendo ser administrados por via oral, apresentando menor toxicidade. Todos os agentes quelantes conhecidos têm efeitos colaterais, por isso devem ser usados com cuidado (15).

No caso do tratamento de pacientes com exposição crônica, é fundamental identificar a fonte tóxica, retirar o paciente dela e administrar medidas paliativas. Há pesquisas que sugerem que o uso de análogos da vitamina A (retinóides) pode ajudar no tratamento de ceratoses pré-cancerígenas causadas pelo arsênio (15).

A recuperação do envenenamento crônico por arsênio, especialmente da neuropatia periférica, pode levar meses e ou até mesmo não ser completa. A terapia de quelação não ajuda a melhorar a neuropatia estabelecida por intoxicação por arsênio. Um ensaio clínico prospectivo, cego, controlado por placebo, usando DMPS, revela uma melhora significativa nos sinais e sintomas de intoxicação crônico por arsênio (15).

Pacientes que apresentem exposição excessiva ao arsênio (revelada em exames de urina) ou que apresentem os efeitos clínicos dessa exposição, nos quais a fonte exata de exposição não seja conhecida, devem ser avaliados de diferentes formas, com realização de exames ambientais (por exemplo na água para consumo humano), busca de possíveis exposições causadas e condução de investigação no local de trabalho (15).

Após a realização de uma intervenção, é necessária análise de urina para confirmar que a exposição foi reduzida. Da mesma forma, é necessária a realização de exames clínicos para corroborar a resolução das alterações clínicas e dos resultados laboratoriais (15).

5.1.10 Valor de Referência Toxicológico

No Brasil, a definição dos limites para exposição ocupacional ao arsênio é orientada pela Norma Regulamentadora nº 7 (NR-7), conforme estipulado na Portaria nº 24 de 29 de dezembro de 1994. Esta portaria emitida pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho, que é parte do Ministério do Trabalho, estabelece o "Valor de Referência da Normalidade" para o arsênio total em urina, o qual deve ser menor ou igual a 10 µg/g de creatinina, segundo a norma atualmente em vigor no país (24).

É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (25).

5.1.11 Periodicidade dos exames

(a ser discutido).

5.2 MERCÚRIO

O mercúrio metálico, também conhecido como mercúrio elementar, é um elemento natural cujo símbolo químico é Hg. À temperatura ambiente é um líquido pesado, brilhante, branco prateado e inodoro, que geralmente forma esferas e pode evaporar no ar para se tornar vapor metálico de mercúrio. Se o mercúrio metálico for aquecido, ele se tornará gás mercúrio metálico (26).

O mercúrio é usado em diversas indústrias e produtos, principalmente na fabricação de eletrônicos, lâmpadas fluorescentes e na produção de soda cáustica e cloro. Pode fazer parte de obturações dentárias, embora seu uso em odontologia esteja sendo gradativamente eliminado. O mercúrio metálico também é utilizado na medicina alternativa e em algumas práticas religiosas e culturais, especialmente nas comunidades latino-americanas, indianas, caribenhas e vietnamitas. Outros usos do mercúrio metálico, como em baterias e termômetros, foram eliminados ou drasticamente reduzidos, incluindo o uso de mercúrio metálico em laboratórios de ciências escolares (26).

5.2.1 Fonte de exposição

O mercúrio elementar é produzido de forma barata pelo aquecimento de minérios contendo mercúrio e pela condensação do vapor. O mercúrio metálico tem muitas aplicações na indústria elétrica (por exemplo, baterias alcalinas, interruptores elétricos, luzes), em amálgamas odontológicos e em equipamentos médicos (termômetros, eletroanálise). Nas indústrias química e de mineração, o mercúrio é usado como catalisador em reações para formar polímeros, na fabricação de cloro e soda cáustica e na extração de ouro do minério. O mercúrio mal manuseado ou derramado de dispositivos usados em casa ou no local de trabalho é muitas vezes a fonte de exposições não intencionais (27).

Quadro 6: Fonte de Exposição ao mercúrio

Via de exposição	Contaminação
Água	As indústrias também liberam mercúrio no ar e água. O Hg na água pode ser metilado por bactérias anaeróbicas, produzindo uma forma altamente bioacumulável de mercúrio orgânico (MeHg) que biomagnifica na cadeia alimentar aquática.
Ar	Ar contaminado. A inalação de vapor de mercúrio é a principal via de exposição ao mercúrio elementar. O vapor inalado é quase completamente absorvido pelos pulmões, cerca de 80%.
Terra (Solo)	O Hg pode entrar no solo a partir de processos naturais ou através de descarga de resíduos industriais, lixiviação de aterros sanitários.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2023.

Nem o mercúrio líquido nem o vapor de mercúrio têm odor e, portanto, a inspiração do químico não fornece nenhum aviso sobre concentrações perigosas. O vapor de mercúrio é mais pesado que o ar e pode ser acumulado em áreas pouco ventiladas ou baixas. As crianças expostas aos mesmos níveis de vapor de mercúrio que os adultos podem receber doses maiores por terem maiores proporções entre área de superfície pulmonar: peso corporal e maiores proporções entre volumes. Além disso, podem estar expostas a níveis mais elevados do que os adultos no mesmo local devido à sua baixa estatura e aos níveis mais elevados de vapor de mercúrio encontrados mais perto do solo (27).

Em relação ao contato com a pele/olhos, o vapor de mercúrio elementar é absorvido muito lentamente pela pele em altas concentrações, mas causa irritação na pele e nos olhos, possibilitando ocorrência de dermatite de contato (27).

5.2.2 Prevenção

A maioria das pessoas não precisa tomar nenhuma medida especial para evitar a exposição ao mercúrio metálico em suas vidas diárias, mas o contato com derramamentos de mercúrio metálico líquido deve ser evitado. Se o mercúrio metálico for derramado, espirrado ou misturado com sabão, ou se estiver em um recipiente aberto dentro de casa ou em uma área fechada, as crianças precisam ser removidas da área e a limpeza do derramamento realizada o mais rápido possível. Para evitar que as crianças entrem em contato com mercúrio metálico, não permita que elas brinquem em áreas próximas a locais de resíduos perigosos ou minas antigas (26).

Devido à alta toxicidade do vapor de mercúrio em casos de derramamentos ou descarte de resíduos que contenham mercúrio é importante limpar o mercúrio da melhor forma possível, especialmente em áreas confinadas. Devem ser usados equipamentos de proteção como luvas de borracha nitrílica, avental, máscara e óculos de proteção. Um aparelho de respiração autônoma será necessário para grandes vazamentos/derramamentos. Um aspirador pequeno com um tubo capilar conectado a uma bomba pode ser usado para sugar gotas de mercúrio (28).

Em relação ao monitoramento de mercúrio em água para consumo humano, a Portaria GM/MS 888/2021 determina que todos os prestadores de serviço de abastecimento de água para consumo humano realizem semestralmente a análise dessa substância na água fornecida à população. Além disso, esses resultados devem ser enviados para a secretaria municipal de saúde para gestão das informações e como subsídio na tomada de decisões. Ademais, o Decreto 5.440/2005 estabelece as definições e procedimentos sobre o controle de qualidade da água de sistemas de abastecimento e institui mecanismos e instrumentos para divulgação de informação ao consumidor sobre a qualidade da água para consumo humano (16).

É prudente evitar a exposição a fontes ambientais conhecidas de mercúrio. Reduzir a exposição a materiais que contêm mercúrio, tais como baterias, lâmpadas e equipamento elétrico, manuseando e descartando estes materiais adequadamente para que o metal não contamine o ambiente (29).

5.2.3 Efeitos à saúde

O mercúrio e seus compostos são tóxicos para o homem e ecossistemas. Inicialmente considerado um problema agudo e local, a poluição por mercúrio é atualmente entendida como global, difusa e crônica. Doses elevadas podem ser fatais para o ser humano e mesmo doses relativamente baixas podem ter efeitos adversos no desenvolvimento neurológico, no sistema cardiovascular, imunológico e reprodutivo (30). Há exposição ao mercúrio metálico no ambiente, mas espera-se que os níveis sejam baixos e não afetem à saúde, embora possa haver exposições em níveis mais altos (26).

A principal via de exposição ao mercúrio elementar é a inalação de vapor de mercúrio. Os sintomas de toxicidade aguda ocorrem poucas horas após a exposição a níveis elevados de vapor de mercúrio (27).

Os sintomas respiratórios incluem pneumonite intersticial, dispneia e tosse, que pode evoluir para edema pulmonar ou fibrose. Também podem ocorrer cólicas abdominais, diarreia, disfunção renal, distúrbios visuais e danos ao sistema nervoso central, levando a distúrbios neuropsiquiátricos e tremores.

O vapor de mercúrio pode atravessar as barreiras hematoencefálica e placentária, sendo também excretado no leite materno. As crianças podem apresentar risco aumentado de toxicidade pulmonar e maior probabilidade de desenvolver insuficiência respiratória (27).

5.2.4 Sinais e sintomas da fase aguda

Muitos efeitos agudos à saúde estão associados à exposição a altos níveis de vapor de mercúrio elementar. Podem predominar sintomas respiratórios (tosse, dor de garganta, falta de ar). Os efeitos gastrointestinais são frequentes no conjunto inicial de sintomas (gosto metálico, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal), assim como os efeitos no Sistema Nervoso Central (SNC), como dor de cabeça, fraqueza e distúrbios visuais. Vários dias após a exposição inicial os sintomas são mais semelhantes aos que se desenvolvem após a intoxicação por mercúrio inorgânico, incluindo ptialismo (salivação intensa), enterite e danos renais; também pode haver efeitos crônicos no SNC, que se desenvolvem como resultado da capacidade do mercúrio elementar absorvido de atravessar a barreira hematoencefálica (27).

As crianças nem sempre respondem às substâncias químicas da mesma forma que os adultos. Podem ser necessários protocolos diferentes para gerenciar seus cuidados (27).

Quadro 7: Os sinais e sintomas de intoxicação aguda e subaguda por mercúrio

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Dor de cabeça, fraqueza e distúrbios visuais.
Sistema Digestório e órgãos anexos	·Gosto metálico, salivação, disfagia, cólicas abdominais, diarreia e náusea
Sistema Reprodutivo	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Endócrino	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Excretor	·Proteinúria, síndrome nefrótica, disfunção tubular temporária, necrose tubular aguda e insuficiência renal oligúrica.
Sistema Cardiovascular	·Taquicardia e hipertensão e em crianças, taquicardia relacionada à hipersensibilidade não alérgica ao mercúrio.
Sistema Osteomuscular	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Tegumentar	·Acrodínia (ou doença rosa), vermelhidão anormal da pele, seguida de descamação da pele das mãos, nariz e planta dos pés.
Sistema Hematopoiético	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Respiratório	·Pneumonite química intersticial grave e potencialmente fatal; dispneia, dor torácica e tosse seca, frequentemente associadas a febre, calafrios e cefaleia. Os sintomas podem desaparecer ou progredir gradualmente para edema pulmonar, insuficiência respiratória e morte. ·fibrose intersticial, atelectasias e pneumonia necrotizante, doença pulmonar restritiva.
Sistema Sensorial	·Não encontrado na literatura utilizada.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2023.

5.2.5 Sinais e sintomas da fase crônica

A exposição repetida ou contínua ao mercúrio elementar pode resultar no acúmulo de mercúrio no corpo e em danos permanentes ao sistema nervoso e aos rins.

Quadro 8: Os sinais e sintomas de intoxicação crônica por mercúrio

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Tremor, ansiedade, labilidade emocional, alterações de memória, insônia, anorexia, eretismo (irritação, sensibilidade ou excitação anormal, timidez patológica, depressão, alterações de personalidade), e disfunção cognitiva e motora. ·Alterações neuromusculares (fraqueza, atrofia e espasmos musculares s) e polineuropatia (parestesias, perda sensorial das meias-luvas, hiperreflexia.
Sistema Digestório e órgãos anexos	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Reprodutivo	·Aumento na incidência de aborto espontâneo entre as esposas de homens cronicamente expostos ao mercúrio elementar. ·Distúrbios menstruais (dismenorreia) ·O mercúrio elementar inalado é capaz de atravessar a barreira placentária
Sistema Endócrino	· Hiperplasia e sensibilidade gengival, salivação excessiva e hipertrofia de glândulas salivares
Sistema Excretor	·Insuficiência renal por: . Síndrome nefrótica . Nefropatia membranosa . Disfunção tubular renal · Pode haver dano permanente aos rins
Sistema Cardiovascular	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Osteomuscular	·Fraqueza, atrofia musculares espasmos musculares
Sistema Tegumentar	·Acrodínia (doença rosa) com erupção cutânea, edema de extremidades, descamação de pele, irritabilidade, fotofobia, insônia, sudorese, cãibras
Sistema Hematopoiético	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Respiratório	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Sensorial	·Inflamação orofaríngea

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2023

A exposição crônica pode ser mais preocupante para as crianças devido ao seu potencial período de latência mais longo (27).

5.2.6 Investigação clínica

A exposição ao mercúrio pode ser ambiental ou ocupacional. A gravidade dos efeitos à saúde depende da forma química do mercúrio, da dose, da via e tempo de exposição, e de características individuais. O diagnóstico das intoxicações pode ser determinado por critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos (31).

Na investigação clínica da intoxicação por mercúrio deve-se levar em conta o histórico de exposição ao mercúrio e sua relação com as manifestações clínicas do paciente (31).

A investigação laboratorial é evidenciada pelos exames laboratoriais e a investigação epidemiológica se baseia na avaliação do histórico de exposição ao mercúrio (tempo, lugar e pessoa) (31).

5.2.7 Marcador biológico

O mercúrio pode ser medido no sangue, urina, cabelo ou unhas dos pés. No entanto, como a maior parte do mercúrio metálico é excretado na urina, a melhor maneira de detectar a exposição crônica ao mercúrio é por meio de testes urinários (26).

Quadro 9: Biomarcadores do mercúrio

Biomarcadores

Biomarcadores de exposição

Os biomarcadores mais fortemente correlacionados com a exposição ao mercúrio incluem o metil mercúrio no sangue total (em casos agudos e graves)

O teste em urina de 24h é ideal para casos estáveis, crônicos ou agudos com menor toxicidade.

Teste em cabelos pode ser considerado em casos de exposição crônica

Biomarcadores de efeito

Os efeitos do mercúrio não são exclusivos do mercúrio; portanto, não é possível

identificar a exposição sem medir os biomarcadores de mercúrio.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2022

5.2.8 Tratamento

O tratamento da intoxicação aguda compreende medidas de suporte a vida. Lavagem gástrica apenas em casos de ingestão por via oral e nas primeiras duas horas após a exposição. Uso de laxativos pode ser considerado. Suporte ventilatório deve ser fornecido aos pacientes que sofreram inalação de vapor de mercúrio. As principais medidas são oxigênio suplementar, medidas broncodilatadoras e exames de imagem para avaliar a extensão do acometimento pulmonar. Como quelante, pode ser usado o dimercaprol ou British anti-Lewisite (BAL), DMPS (2,3 dimercaptopropano-1-sulfonato) e ???cim?r (ácido dimercaptosuccínico - D?SA). A quelação com penicilamina não é recomendada de rotina pelos extensos efeitos colaterais. Medidas sintomáticas e suportivas devem ser o principal pilar no tratamento (32).

Para os casos crônicos é recomendado o afastamento do paciente do local ou fonte de intoxicação tratamento da disfunção renal com encaminhamento ao nefrologista, além de considerar terapia de quelação em casos selecionados (32).

5.2.9 Valor de referência toxicológico

O indivíduo com qualquer quantidade de mercúrio no corpo, ainda que não cause danos, é considerado exposto à substância. A Organização Mundial da saúde estabelece limites máximos de mercúrio aceitos nas amostras de monitoramento humano, que consideram cabelo, sangue e urina. Os valores mudam a depender de qual amostra se analisa. A OMS considera 2,3 microgramas de mercúrio total por grama de cabelo, 9,2 microgramas de mercúrio total por litro de sangue; e 50 microgramas de mercúrio total por grama de creatinina na urina. Esses valores ajudam a orientar políticas públicas específicas, de acordo com as especificidades de cada caso de contaminação (33).

5.2.10 Periodicidade de exames

(a ser discutido).

5.3 CÁDMIO

O cádmio é um elemento natural da crosta terrestre. Geralmente é encontrado combinado com outros elementos, como oxigênio (óxido de cádmio), cloro (cloreto de cádmio) ou enxofre (sulfato de cádmio, sulfeto de cádmio). Todos os solos e rochas, até mesmo o carvão e os fertilizantes minerais, contêm algum percentual de cádmio. A maior parte do cádmio usado nos Estados Unidos da América é extraída durante a produção de outros metais, como zinco, chumbo e cobre. O cádmio não corrói facilmente e tem muitos usos, por exemplo em baterias, pigmentos, revestimento de metais e plásticos (34, 35).

5.3.1 Fonte de exposição

O cádmio pode adentrar no solo, água e no ar durante as atividades industriais, mineração, combustão de carvão e resíduos domésticos. Esse metal não se degrada no meio ambiente, mas muda de forma (35).

Quadro 10: Fonte de Exposição ao cádmio

Via de exposição	Contaminação
Água	As partículas de cádmio do ar podem se depositar na água e no solo.
Ar	Ar pode estar contaminado por cádmio liberado da fumaça de cigarro e de plantas industriais. As partículas de cádmio no ar podem viajar longas distâncias.
Terra (Solo)	As partículas de cádmio do ar se depositam na terra. Na terra, o cádmio adere-se fortemente às partículas no solo, portanto plantas, peixes e outros animais podem absorvê-lo do meio ambiente.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2012

5.3.2 Prevenção

Segundo Centers for Disease Control and Prevention (2024) as ações de prevenção à exposição ao cádmio devem ser implementadas, a fim de conter a contaminação, seguindo as seguintes orientações abaixo (35):

·Manter as baterias de níquel-cádmio fora do alcance de crianças pequenas e realizar o descarte de maneira adequada. Não permitir que crianças brinquem com baterias.

·Considerando que o cádmio é um dos componentes da fumaça do cigarro, deve-se evitar fumar em espaços fechados, como dentro de casa ou carro, isto limitará a exposição de crianças e outros membros da família.

·Se o indivíduo trabalha com cádmio, deve tomar todas as precauções de segurança necessárias para evitar trazer para casa poeira contendo cádmio do trabalho em roupas, pele, cabelo ou ferramentas.

·Em casa, armazenar substâncias que contenham cádmio com segurança e longe do alcance das crianças.

·Ter uma dieta balanceada poderá reduzir a quantidade de cádmio que entra no corpo através de alimentos e bebidas.

·Reduzir o risco de exposição em processos que envolvem aquecimento de materiais contendo cádmio.

·Orientar a lavagem das mãos a fim de evitar contaminação através da fuligem e poeira contaminadas pelo cádmio.

5.3.3 Efeitos à saúde

Dependendo da via de exposição, o cádmio apresenta taxas diferentes de absorção e efeitos variados sobre à saúde. O cádmio é um metal cumulativo. Seus níveis no corpo aumentam com o tempo devido à sua lenta eliminação (36).

5.3.4 Sinais e sintomas da fase aguda

Quadro 11: Os sinais e sintomas de intoxicação aguda e subaguda por cádmio

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Digestório e órgãos anexos	·Irritação grave do trato gastrointestinal, causando diarreia, sialorreia, náuseas e vômito.
Sistema Reprodutivo	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Endócrino	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Excretor	·Disfunção renal com danos tubulares e glomerulares com proteinúria.
Sistema Cardiovascular	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Osteomuscular	·Mialgias
Sistema Tegumentar	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Hematopoiético	·Danos hepáticos, anemia de provável etiologia hemolítica
Sistema Respiratório	· Pneumonite quimica . Broncoespasmo, dor torácica, dispneia, tosse e hemoptise; · Síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA) e hemorragia intra-alveolar, . Trombose de pequenos vasos sanguíneos ·Febre da fumaça do metal, diminuição da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro (VEF) segundo; · Edema pulmonar
Sistema Sensorial	·Calafrios

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2008.

5.3.5 Sinais e sintomas da fase crônica

Quadro 12: Os sinais e sintomas de intoxicação crônica

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Digestório e órgãos anexos	·Redução da absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal. ·Danos hepáticos
Sistema Reprodutivo	·Câncer de próstata
Sistema Endócrino	·Não encontrado na literatura utilizada
Sistema Excretor	·Acúmulo de cádmio nos rins, doença renal ·Diminuição da TFG (Taxa de Filtração Glomerular); ·Insuficiência renal crônica com aminoacidúria, glicosúria, hipercalciúria, hiperfosfatúria, poliúria, proteinúria e acidose metabólica
Sistema Cardiovascular	·Hipertensão
Sistema Osteomuscular	·Fragilidade óssea levando a osteoporose; ·Osteomalácia; ·Amarelamento dos dentes
Sistema Tegumentar	·Não encontrado na literatura utilizada.
Sistema Hematopoiético	·Anemia leve
Sistema Respiratório	·Rinite crónica; Bronquite· ·Câncer de pulmão; ·Doença pulmonar obstrutiva crônica
Sistema Sensorial	·Destruição do epitélio olfativo com subsequente anosmia,

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2008, 2023

5.3.6 Investigação clínica

A detecção a exposição ao cádmio pode ser medida no sangue, urina, cabelo e unhas. Foi demonstrado que o cádmio na urina reflete com precisão a quantidade de cádmio no corpo, refletindo tanto a exposição recente como a exposição passada. A quantidade de cádmio no sangue também reflete a exposição recente ao cádmio (35).

Existem testes que podem medir a exposição e a carga corporal de cádmio, bem como testes clínicos padrão e especializados para medir os efeitos da exposição ao cádmio na saúde (38).

Quadro 13: Testes para avaliação clínica para intoxicação por cádmio

Testes para investigação clínica de acordo com a exposição ao cádmio
Testes que devem ser realizados se houver suspeita de inalação de cádmio	·Raio-X de tórax ou similares – à procura de pneumonite química e edema pulmonar. · ·Função renal e hepática – ·Nível sérico de cádmio que pode indicar exposição recente e o cádmio urinário indica carga corporal.
Testes que devem ser realizados em caso de ingestão aguda de cádmio	·Funções hepática e renal. ·Eletrólitos.
Testes para casos suspeitos de exposição crônica ao cádmio	·Nível de ureia, creatinina e eletrólitos, ·Cádmio no sangue e na urina, ·Creatinina urinária,Dosagens de proteína urinária (proteínas de baixo peso molecular, como ß2-microglobulina e proteina transportadora de retinol (RPB)).

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2023

Em casos de complicações renais, o paciente deve ser encaminhado ao nefrologista. Um conjunto de radiografias esqueléticas pode ser solicitado se houver suspeita de osteomalácia, osteopenia e/ou fraturas esqueléticas (38).

O melhor teste de triagem e diagnóstico para exposição crônica ao cádmio é um nível urinário de cádmio de 24 horas, normalizado para excreção de creatinina. Metalotioneína urinária e ß2-a excreção de microglobulinas pode estar correlacionada com a exposição a longo prazo ao cádmio (38).

5.3.7 Marcador biológico

Quadro 14: Biomarcadores do cádmio

Biomarcadores	Descrição
Cádmio Urinário	O cádmio urinário reflete a exposição integrada e cumulativa ao longo do tempo refletindo a carga corporal total
Cádmio Sanguíneo	Confirma exposição aguda recente, mas não se correlacionam com a carga corporal ou resultado clínico.
Cádmio no cabelo	Estudos com trabalhadores expostos não encontraram uma relação quantitativa entre os níveis de cádmio no cabelo e a carga corporal.
ß2-microglobulina urinária	Encontrada em quantidades aumentadas na urina de pacientes com exposição prolongada ao cádmio e é considerada um indicador sensível de lesão tubular induzida por cádmio
Proteína de ligação ao retinol urinário (RBP)	RBP é uma proteína de baixo peso molecular (LMW) encontrada na urina apósexposição crônica ao cádmio.
Metalotioneína urinária, MTN	Os níveis urinários de MTN correlacionam-se bem com os níveis urinários de cádmio e podem refletir a carga corporal total de cádmio.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2023

5.3.8 Tratamento

Para intoxicação aguda, a base do tratamento para a maioria das vítimas expostas à inalação é o tratamento de suporte, incluindo (36):

·reposição de fluidos,

·oxigênio suplementar quando indicado

·ventilação mecânica em casos graves de pneumonite química.

Em casos de ingestão, a descontaminação gástrica por êmese ou lavagem gástrica pode ser benéfica em até 2h da exposição. A administração de carvão ativado não é recomendada para ingestão de metais. Para vítimas crônicas de envenenamento, a intervenção mais importante é a prevenção de maior exposição, podendo ser seguidas as seguintes medidas (36):

·melhorar a ventilação através da abertura de janelas,

·instalar ou funcionar um exaustor ou um sistema de ventilação mecânica, e

·usar equipamentos de proteção individual adequados, como proteção respiratória, roupas de proteção, proteção ocular e luvas.

Além da terapia de suporte geral, não existem métodos específicos disponíveis para o tratamento da ingestão ou inalação aguda de cádmio. Embora vários agentes quelantes tenham sido experimentados em animais, não foi verificado nenhum com resultados promissores em humanos. No caso de uma exposição aguda, o médico deve entrar em contato com um centro de controle de intoxicações imediatamente.

5.3.9 Valor de referência toxicológico

O valor de referência: menor ou igual a 2 µg/gr de Creatinina (urina) (24). É importante ressaltar que os exames avaliam isoladamente uma exposição e não uma intoxicação, que só pode ser assim considerada após avaliação clínica e realização de mais análises para definir o diagnóstico. Estes limites biológicos indicam o limite máximo acima do qual é considerado que existe uma exposição excessiva (25).

5.3.10 Periodicidade de exames

(a ser discutido).

5.4 MANGANÊS

O manganês é essencial para o funcionamento fisiológico normal em humanos e animais. Tem papel crítico no metabolismo energético, nas funções do sistema imunológico e do sistema nervoso. Na dieta humana as necessidades diárias são de 1 –10 mg (miligramas) por dia (39).

Está concentrado nas mitocôndrias celulares e principalmente na glândula pituitária, fígado, pâncreas, rins e ossos. Estimula a síntese hepática do colesterol e ácidos graxos, e é cofator de muitas enzimas, como: arginase e fosfatase alcalina no fígado (40).

O manganês é encontrado naturalmente no meio ambiente, e está presente em muitos tipos de rochas e solos, por isso as pessoas estão sempre expostas a baixos níveis de manganês, seja no ar, na água, no solo e alimentos (41).

O manganês puro é prateado e combina com outras substâncias como oxigênio, cloro e enxofre. Pode combinar com o carbono e formar outros compostos orgânicos comuns, como: pesticidas, manebe ou mancozebe, metilciclopentadienil manganês tricarbonil (MMT), um aditivo de combustível em algumas gasolinas (39).

5.4.1 Fonte de exposição

A principal forma de exposição ao manganês é pela ingestão de alimentos ou suplementos nutricionais que contenham manganês. Os vegetarianos que consomem alimentos ricos em manganês, como grãos, feijões e nozes, bem como os que bebem muito chá, podem ter uma ingestão maior de manganês do que a pessoa média (42).

O manganês está rotineiramente contido em águas subterrâneas, água para consumo humano e solo em níveis baixos. Beber água contendo manganês, nadar ou tomar banho em água contendo manganês pode expô-lo a baixos níveis desta substância química (42).

Outra via de exposição é pelo ar, que ocorre devido a atividades desenvolvidas em indústrias ou fabricas que utilizam produtos que contenham manganês, como por exemplo atividades de mineração, escapamento de automóveis e fabricação de aço. Certas ocupações ou estilo de vida, como soldar, fumar tabaco ou inalar o fumo passivo também contribuem para uma exposição em níveis mais elevados ao manganês (39).

5.4.2 Prevenção

Apresentamos as seguintes informações referentes à redução do risco de exposição ao manganês (43):

Evite a inalação de manganês no trabalho, altos níveis de manganês no ar são observados em certos ambientes ocupacionais, como fábricas de aço ou áreas de soldagem. Deve-se tomar precauções para evitar a inalação de manganês usando uma máscara apropriada para limitar a quantidade de manganês a ser respirado.

Evite usar roupas de trabalho contaminado com pó de manganês, trabalhadores expostos a altos níveis de manganês no ar em certos ambientes ocupacionais podem acumular poeira de manganês em suas roupas de trabalho. Assim, essas roupas contaminadas devem ser retiradas antes de entrar no veículo de transporte ou em casa para ajudar a reduzir o risco de exposição.
Evite a inalação de vapores de soldagem, se você soldar objetos em sua casa, faça-o em uma área bem ventilada e use uma máscara apropriada para diminuir o risco de inalação de vapores contendo manganês. As crianças devem ser mantidas longe de fumos de solda.

Não é provável que as crianças sejam expostas a quantidades prejudiciais de manganês na dieta. No entanto, quantidades superiores aos habituais de manganês podem ser absorvidas se a dieta for pobre em ferro. É importante fornecer às crianças uma dieta bem equilibrada (39).

Embora a água proveniente do serviço público de abastecimento e a água engarrafada geralmente contenham níveis seguros de manganês, a água subterrânea às vezes pode estar contaminada com níveis suficientemente elevados de manganês para criar um potencial efeito prejudicial à saúde. Se a água para consumo humano for obtida de uma fonte de água subterrânea, é seja aconselhável verificar se há manganês na água para garantir que o padrão de potabilidade está sendo respeitado (39).

O manganês é um constituinte, em menor medida, da fumaça do tabaco. Evitar a fumaça do tabaco pode reduzir a exposição ao manganês (39).

5.4.3 Efeitos à saúde

Quadro 15: Efeitos à saúde por intoxicação ao manganês

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Insônia, confusão mental
Sistema Digestório	·Dor abdominal; ·Náusea; ·Vômito;
Sistema Excretor	·Lesão renal
Sistema Cardiovascular	·Dor torácica
Sistema Osteomuscular	·Astenia; ·Dor lombar; ·Mal-estar, fraqueza generalizada
Sistema Respiratório	· ·Garganta seca e tosse; . Broncoespasmo; ·Dispneia; ·Febre da fumaça do metal; ·

Fonte: Adaptado de NIOSH, 2019 e NIOSH, 2003

O SNC é o alvo primário da toxicidade de manganês. Isto acontece devido à sua meia-vida consideravelmente mais longa no cérebro, podendo se acumular neste local em casos de absorção excessiva. Os mecanismos de ação do manganês ainda não foram completamente esclarecidos. Contudo, sabe-se da resposta ao tratamento com Levodopa, medicação usada no tratamento do mal de Parkinson, de pacientes intoxicados e da semelhança clínica do manganismo com o parkinsonismo. Logo, na intoxicação por Mn os efeitos neurológicos são os mais significativos, porém o aparelho respiratório também reage à exposição (46).

5.4.4 Sinais e sintomas da fase aguda

A exposição aguda ou intermediária através da inalação de altas concentrações de poeiras contaminadas com manganês (dióxido e tetraóxido de Mn) pode levar a uma resposta inflamatória pulmonar que determine maior susceptibilidade a infecções, principalmente bronquites (47).

5.4.5 Sinais e sintomas da fase crônica

Na exposição crônica, os sintomas têm aparecimento lento e progressivo, após meses ou anos de exposição, com manifestações clínicas principalmente associadas à neurotoxicidade. Este quadro clínico é conhecido como Manganismo e apresenta três estágios: O 1° estágio inclui pródomo de mal-estar, sonolência, apatia, labilidade emocional, disfunção sexual, fraqueza, letargia, anorexia e dores de cabeça. O 2° estágio está relacionado com a apresentação de distúrbios neuropsiquiátricos, incluindo déficit de memória, ansiedade, agressividade e, às vezes, manifestações psicóticas, como alucinações. O 3° estágio consiste em bradicinesia progressiva, distonia axial, disartria, paresia, distúrbios da marcha, rigidez da roda dentada, tremor de intenção, coordenação prejudicada e rosto parecido com uma máscara, caracterizado como parkinsonismo induzido pelo manganês (49).

O parkinsonismo induzido pelo manganês e a Doença de Parkinson possuem sinais e sintomas semelhantes, como a presença de bradicinesia e rigidez generalizada, entretanto algumas diferenças do parkinsonismo induzido pelo manganês em relação à Doença de Parkinson incluem: tremor de repouso menos frequente, distonia mais frequente, uma propensão particular a cair para trás e falha na resposta terapêutica à Levodopa (48).

5.4.6 Investigação clínica

O diagnóstico de um paciente intoxicado por manganês pode ser um desafio devido a suas semelhanças clínicas com o mal de Parkinson. Todavia, profissionais que se atenham a uma anamnese, verificando uma possível relação trabalho/saúde pode fazê-lo (48).

Para entender as manifestações clínicas do manganismo, é útil uma rápida revisão anatomofisiológica da região cerebral correspondente aos núcleos da base. O diagnóstico da intoxicação pelo manganês é baseado nos dados clínicos e da anamnese (48).

A interpretação da contribuição do laboratório é complexa e, na grande maioria das vezes, pouco esclarecedora. Os exames propostos para diagnóstico e acompanhamento dos pacientes não são coerentes ao se cotejar os resultados dos exames com o estado clínico e a intensidade da exposição (48).

É oportuno lembrar que há casos iniciais onde a sintomatologia não será tão exuberante, mas um exame clínico-ocupacional cuidadoso e com ênfase nos aspectos neurológicos, levará ao diagnóstico (48).

Sobre o manganês, recomenda que a avaliação sobre intoxicação por esse metal, deve ser considerada após a avaliação clínica e a realização análises, a fim definir melhor um diagnóstico. Na presença de sinais e sintomas que possam sugerir a presença de neurotoxicidade induzida pelo Mn, deverá ser consultado um Centro de Informação e Assistência Toxicológica, e, se necessário, o paciente deve ser encaminhado para o neurologista (49).

Caso os níveis do resultado exame toxicológico realizado estejam superiores aos limites biológicos de exposição sugeridos, as seguintes orientações abaixo de avaliação clínica e laboratorial deverão ser realizadas para monitoramento da exposição ao manganês, e, para investigação de casos de intoxicação específicos (49).

Quadro 16: Orientações para investigação clínica na intoxicação por manganês

Critérios e orientações para investigação clínica na intoxicação pelo manganês

Realização de novos exames toxicológicos
Levantamento de informações sobre doenças preexistentes. Ocupação atual, condições de moradia, consumo de água e alimentos, medicamentos em uso e uso de fumo e drogas;
Caso quaisquer respostas acima afirmativas, elas podem ter interferido no resultado das análises do MN, dessa forma será necessário repetir as análises laboratoriais.
Avaliação clínica incluindo exame geral e neurológico específico;
Avaliação laboratorial do perfil hematológico e avaliação de alterações precoces hepáticas (enzimas hepáticas TGO e TGP, GGT e fosfatase alcalina) e renais (microalbumina e alfa1 microglobulina)

Fonte: Adaptado de Fiocruz, 2021

5.4.7 Marcador biológico

O manganês pode ser medido no sangue total, soro, urina, cabelo e tecido, sendo que os níveis desse metal no sangue e no soro servem como biomarcadores de exposição ocupacional e ambiental recente (42,47).

5.4.8 Tratamento

O tratamento da toxicidade causada pelo manganês depende do estado clínico do paciente, seja a contaminação aguda ou crônica, e da extensão da exposição ao metal. É crucial, tanto no manejo de ameaças agudas quanto na gestão da exposição crônica, proceder imediatamente à remoção do paciente da fonte de exposição (50).

Para reduzir a toxicidade e administrar clinicamente a condição, a terapia quelante pode ser empregada, utilizando-se de substâncias como o CaNa2EDTA (EDTA) e o ácido para-aminosalicílico (PAS). O EDTA tem demonstrado eficácia na redução dos níveis de manganês na corrente sanguínea e na promoção de sua excreção através da urina. Embora não reverta completamente os efeitos tóxicos, o EDTA impede a entrada adicional de manganês no sistema nervoso central, desativando sua capacidade de causar danos. No entanto, em pacientes com toxicidade avançada e crônica, o EDTA parece não ser capaz de reverter inteiramente os efeitos prejudiciais do manganês (50).

O ácido para-aminosalicílico (PAS), comumente utilizado no tratamento da tuberculose, tem demonstrado eficácia no manejo do manganismo. Sua habilidade de se ligar ao manganês nas formas Mn2+ e Mn3+ e sua concentração em regiões específicas do cérebro o tornam um agente quelante possível para essa condição. Além disso, as propriedades anti-inflamatórias do ácido salicílico presente no PAS podem conferir benefícios adicionais. Outras abordagens terapêuticas, como a suplementação de ferro, vitamina E e compostos antioxidantes como glutationa e N-acetilcisteína, tem sidos introduzido com o objetivo de diminuir a neurotoxicidade induzida pelo Mn, mas ainda requerem mais estudos para recomendação. Terapias em fase de investigação, como o uso de taurina e rasagilina, mostram-se como promessas adicionais na redução dos efeitos tóxicos do manganês, entretanto, independentemente dos recentes avanços na descoberta de drogas que forneceram múltiplas estratégias para aliviar alguns sintomas e diminuir a progressão, ainda não há cura para o parkinsonismo induzido por Mn (50).

5.4.9 Valor de referência toxicológico

O Mn pode ser medido no sangue total (VR: 4-15 µg/L), soro (VR: 0.4-0.85 µg/L) e urina (VR: 1-8 µg/L). (49) Como o manganês está normalmente presente no corpo, alguma quantidade é sempre encontrada nos tecidos ou no sangue ou na urina. Os níveis normais de manganês são de aproximadamente 4–15 µg/L no sangue, 1–8 µg/L na urina e 0,4–0,85 µg/L no soro (49).

5.4.10 Periodicidade dos exames

(a ser discutido).

5.5 CHUMBO

O chumbo é um metal cinza-azulado encontrado em pequenas quantidades na crosta terrestre, geralmente associado a minérios, principalmente aos que contêm zinco (51). É um elemento tóxico não essencial que se acumula no organismo e afeta virtualmente todos os órgãos e sistemas. Os mecanismos de toxicidade envolvem processos bioquímicos fundamentais, que incluem a habilidade do chumbo de inibir ou imitar a ação do cálcio e de interagir com proteínas. A toxicidade do chumbo resulta, principalmente, de sua interferência no funcionamento das membranas celulares e enzimas, formando complexos estáveis com ligantes contendo enxofre, fósforo, nitrogênio ou oxigênio, que funcionam como doadores de elétrons (52).

O uso generalizado do chumbo resultou em extensa contaminação ambiental, exposição humana e problemas significativos de saúde pública em muitas partes do mundo (53). Importantes fontes de contaminação ambiental provêm das atividades de mineração, fundição, fabricação e reciclagem e do uso em uma ampla gama de produtos (53).

A exposição ao chumbo pode afetar vários sistemas corporais e é particularmente prejudicial para crianças pequenas e mulheres em idade fértil. O chumbo no osso é liberado no sangue durante a gravidez e se torna uma fonte de exposição ao feto em desenvolvimento (54).

O chumbo é absorvido pelo corpo depois que partículas finas de chumbo ou fumos são inaladas, ou depois que compostos solúveis de chumbo são ingeridos. A absorção do chumbo ingerido pode ser até cinco vezes maior em crianças do que em adultos e ainda maior quando a ingestão de minerais dietéticos é deficiente. No sangue, o chumbo absorvido está ligado aos eritrócitos e, em seguida, é distribuído inicialmente para vários tecidos moles e, eventualmente, para o osso. Aproximadamente, metade do chumbo absorvido pode ser incorporado ao osso, que é o local de aproximadamente 90% da carga de chumbo do corpo na maioria dos adultos (5).

5.5.1 Fonte de exposição

Quadro 17: Fonte de Exposição ao chumbo

Via de exposição	Contaminação
Água	Ingestão de água contaminada ou de produtos químicos contaminados com chumbo. As fontes mais comuns de chumbo na água para consumo humano são tubulações contendo chumbo, torneiras e instalações hidráulicas. Instalações hidráulicas domésticas, soldas e acessórios para tubos feitos antes de 1986 também podem conter chumbo. Água contaminada por atividades minerárias.
Ar	Respiração (inalação de ar contaminado ou aspiração de aerossóis contendo as substâncias). Contato dérmico com produtos químicos pelas mucosas, olhos e pele. Poeira contaminada em locais ou próximos aos locais onde possuem atividades minerárias.
Terra (Solo)	O solo contaminado com chumbo continua a ser uma fonte perigosa de exposição ao chumbo. Indivíduos podem ser expostos engolindo ou respirando solo contaminado. Partículas de solo contaminadas com chumbo também podem ser trazidas para dentro da residência em sapatos, roupas ou animais de estimação. Crianças pequenas tendem a colocar as mãos, que podem estar contaminadas com poeira de chumbo do solo, em suas bocas; algumas crianças pequenas comem terra e podem ser expostas ao chumbo. Consumo de frutas e vegetais cultivados em solo contaminado com chumbo ou próximo a ele.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2020 e CDC, 2024

A Agência de Proteção Ambiental estadunidense (EPA) estabeleceu a meta de nível máximo de contaminantes para o chumbo na água para consumo humano em zero, pois o chumbo pode ser prejudicial à saúde humana, mesmo em baixos níveis de exposição. O chumbo, um metal tóxico, permanece no ambiente e pode se bioacumular no corpo ao longo do tempo. O risco varia de acordo com o indivíduo, as condições químicas da água e da quantidade consumida. Entretanto, tomar banho pode ser seguro para adultos e crianças, porque a pele humana não absorve chumbo na água (57).

As pessoas podem se expor ao chumbo através de fontes ocupacionais e ambientais. Isso resulta principalmente de: inalação de partículas de chumbo geradas pela combustão de materiais; e ingestão de poeiras contaminadas com chumbo, água (de canos com chumbo) e alimentos (de recipientes envidraçados com chumbo ou soldados com chumbo) e do comportamento mão-a-boca (53).

5.5.2 Prevenção

A prevenção primária é a remoção dos perigos do chumbo do ambiente antes da exposição. É a maneira mais eficaz de garantir que não experimentem efeitos nocivos a longo prazo da exposição ao chumbo. A prevenção secundária inclui o teste de chumbo no sangue e cuidados de acompanhamento e encaminhamento (56).

Medidas para prevenção da contaminação primária por chumbo (56):

·Retirar os sapatos ao entrar em casa para evitar trazer terra contaminada com chumbo de fora.

·Evitar que crianças brinquem em solo nu e plantar grama em áreas de solo descoberto ou cobrir o solo com sementes de grama, cobertura morta ou cavacos de madeira, se possível. Até que a terra descoberta esteja coberta, afaste as áreas de lazer do solo descoberto e afaste-se das laterais da casa.

·Não cultivar frutas ou vegetais em solo contaminado com chumbo. Usar um jardim de contêineres é uma boa alternativa.

·Utilizar apenas água da torneira que tenha sido fornecida através de um "ponto de uso" certificado. Quando se tem uma linha de serviço que contenha chumbo, deve-se reduzir a exposição com um filtro para a água usada para beber ou cozinhar.

·Beber ou cozinhar apenas com água que saia fria da torneira. A água que sai da torneira morna ou quente pode ter níveis mais altos de chumbo. Além disso, ferver esta água não irá reduzir a quantidade de chumbo.

5.5.3 Efeitos à saúde

Os efeitos biológicos do chumbo são os mesmos qualquer que seja a rota de entrada, inalação ou ingestão, uma vez que há interferência no funcionamento normal da célula e em inúmeros processos fisiológicos (55).

Existe diferença de susceptibilidade entre crianças e adultos. Atenção especial deve ser dadas a possíveis efeitos neurotóxicos do chumbo nas crianças, especialmente naquelas com desvios de comportamento. Na população adulta, deve-se avaliar os efeitos cardiovasculares do chumbo e o seu envolvimento no desenvolvimento de hipertensão (55).

A encefalopatia crônica pode ser um estado residual após a encefalopatia aguda originada por esse metal, mas também pode resultar de uma exposição prolongada ao chumbo. As crianças são mais suscetíveis do que os adultos aos efeitos da encefalopatia sobre o sistema nervoso central. A exposição pode começar ainda no útero, caso a mãe tenha chumbo em seu organismo, e aumentar após o nascimento, através de inúmeras fontes. A intoxicação pediátrica com chumbo tem efeitos comportamentais e psicológicos que, juntamente com a disfunção da percepção sensório-motora fina e com alterações na eletroencefalografia, estão relacionados com uma dose recebida no passado. Tais efeitos podem também ser induzidos pela exposição prolongada, em nível moderado, em idade precoce (58).

Os mecanismos dos efeitos neurotóxicos do chumbo não são bem conhecidos, porém existem indicações de distúrbios no metabolismo do carboidrato, síntese anormal de nucleotídeos, inibição da respiração celular, bloqueio dos grupamentos –SH neuronais e mudanças nos níveis de ácido neuramínico e RNA (52).

Exposições passadas altas e presentes baixas podem causar danos prolongados, ou mesmo permanentes, na função do sistema nervoso central (52).

A função cognitiva pode diminuir progressivamente devido a exposições ocupacionais passadas ao chumbo, após avaliação dos testes neurocomportamentais realizados em adultos com exposição passada ao metal (52).

A toxicidade do chumbo gera desde efeitos claros, ou clínicos, até efeitos sutis, ou bioquímicos. Nas crianças, os efeitos críticos atingem o sistema nervoso, enquanto nos adultos, os cuidados são com a neuropatia periférica e a nefropatia crônica. O quadro abaixo lista alguns efeitos à saúde (52).

Quadro 18: Efeitos à saúde na intoxicação pelo chumbo

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Afeta as funções nervosas central e autônoma em nível subclínico (nervo ótico e o sistema auditivo); ·Encefalopatia; · Déficit cognitivo em crianças; ·Danos no sistema periférico motor e ·Neuropatia periférica.
Sistema Digestório	·Cólica; ·Linha azulada nas gengivas (linhas de Burton); ·Efeitos sobre a síntese do heme e na redução da capacidade do sistema hepático para metabolizar drogas.
Sistema Reprodutivo	·Nos homens, alterações na morfologia e na contagem do esperma; ·Nas mulheres, atravessa a barreira placentária, causando danos ao feto, afetando consequentemente a viabilidade e o desenvolvimento do feto. Aumento do risco de nascimento prematuro, baixo peso e baixa estatura ao nascer, mesmo na exposição a níveis baixos de chumbo.
Sistema Endócrino	·Interfere na conversão da vitamina D em 1,25-dihidroxivitamina D reduzindo seus níveis;
Sistema Excretor	·Doença renal progressiva e, frequentemente acompanhada por hipertensão; ·Disfunção tubular renal e nefropatia intersticial; ·Gota saturnínica, consequência da função tubular reduzida e hiperuricemia. ·Potencial carcinogênico renal em humanos.
Sistema Cardiovascular	·Lesões cardíacas, anormalidades aumentos na pressão sanguínea

Fonte: Adaptado de Moreira FR, Moreira JC, 2004; ATSDR, 2020; CDC, 2024 e SESAB, 2010.

As crianças pequenas são particularmente vulneráveis à intoxicação por chumbo porque absorvem 4 a 5 vezes mais chumbo ingerido do que os adultos de uma determinada fonte. Uma vez que o chumbo entra no corpo, ele é distribuído para órgãos como cérebro, rins, fígado e ossos. O corpo armazena chumbo nos dentes e ossos, onde se acumula ao longo do tempo (54).

O chumbo armazenado no osso pode ser liberado no sangue durante a gravidez, expondo assim o feto em crescimento. A exposição de gestantes a altos níveis de chumbo pode causar prematuridade, anomalias cardíacas e anomalias de membros, aborto, natimorto, parto prematuro e baixo peso ao nascer (54).

Crianças desnutridas são mais suscetíveis ao chumbo porque seus corpos absorvem mais chumbo se faltarem outros nutrientes, como cálcio ou ferro. Os muitos jovens estão em maior risco, assim como o desenvolvimento do sistema nervoso é um período particularmente vulnerável. A exposição ao chumbo pode ter consequências graves para a saúde das crianças (54).

A exposição ao chumbo pode prejudicar seriamente à saúde da criança e causar efeitos adversos bem documentados, tais como:

Quadro 19: Efeitos à saúde da criança na intoxicação pelo chumbo

Sistemas	Efeitos à saúde
Sistema Nervoso	·Danos profundos e permanentes no desenvolvimento do sistema nervoso central e periférico; ·Em altos níveis de exposição pode ocorrer coma, convulsões e até a morte. Crianças que sobrevivem a intoxicação grave por chumbo podem ficar com deficiência intelectual e distúrbios comportamentais permanentes; ·Em níveis mais baixos de exposição, o chumbo pode causar um espectro de lesões em vários sistemas do corpo. Em particular, o chumbo pode afetar o desenvolvimento cerebral das crianças, resultando em redução do quociente de inteligência (QI), alterações comportamentais, como redução da capacidade de atenção e aumento do comportamento antissocial, e redução do nível educacional.
Sistema Reprodutivo	·Imunotoxicidade e toxicidade para os órgãos reprodutivos.
Sistema Endócrino	·Crescimento e desenvolvimento desacelerados.
Sistema Excretor	·Comprometimento renal.
Sistema Cardiovascular	·Hipertensão, alterações eletrocardiográficas.
Sistema auditivo e fala	· Distúrbios de audição e fala.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2020; CDC, 2024 e SESAB, 2010.

Outros efeitos tóxicos críticos também causados pela exposição o chumbo são anemia, desvios na síntese da heme e disfunção da medula óssea (56, 55, 59).

Há também evidências de que a exposição infantil ao chumbo pode causar danos a longo prazo. Uma vez que uma criança ingere chumbo, seu nível de chumbo no sangue aumenta. Uma vez que a exposição de uma criança ao chumbo cessa, a quantidade de chumbo no sangue diminui gradualmente. O corpo da criança libera parte do chumbo através da urina, suor e fezes. O chumbo, armazenado nos ossos, pode levar décadas até que seus níveis diminuam. Muitas coisas afetam a forma como o corpo de uma criança lida com a exposição ao chumbo, incluindo o seguinte (56):

·Idade da criança

·Estado nutricional

·Fonte de exposição ao chumbo

·Tempo de exposição da criança

·Presença de outras condições de saúde subjacentes

5.5.4 Sinais e sintomas - Exposição Aguda

Quadro 20: Sinais e sintomas pela intoxicação aguda por chumbo

Sistemas	Sinais e Sintomas
Sistema Nervoso	·Fadiga, irritabilidade, distúrbios do sono, redução da libido, cefaleia, dificuldades de concentração, perda de memória. ·Encefalopatia aguda: confusão mental, tremores, alucinações, cefaleia, vertigens, convulsões, delírio, edema cerebral, coma, podendo chegar ao óbito,
Sistema Digestório	·Dor abdominal (cólica satúrnina), náuseas, vómitos, diarreia, gosto metálico, obstipação, inapetência, abdome agudo obstrutivo ·A cólica é um efeito inicial no quadro de intoxicação por chumbo sendo também um sintoma de envenenamento por chumbo em crianças.
Sistema Excretor	·Nefropatia tubular proximal reversível, insuficiência renal aguda, aminoacidúria, glicosúria, proteinúria, hipofosfatemia combinada com hiperfosfatúria (síndrome parecida com a de Fanconi), gota satúrnica.
Sistema Cardiovascular	·A pressão sanguínea é frequentemente elevada, podendo ocorrer também e danos ao miocárdio.
Sistema osteomuscular e pele	·Fotossensibilidade, erupções bolhosas, dor articular, mialgia, hipotonia
Sistema Hematopoiético	·Anemia

Fonte: Adaptado de Moreira FR, Moreira JC, 2004; ATSDR, 2020; CDC, 2024 e SESAB, 2010.

5.5.5. Sinais e sintomas - Exposição Crônica

Quando o contato com a substância ocorre em doses que não geram efeitos adversos em curto prazo, mas que a longo prazo podem gerar efeitos adversos, tanto em termos de exposição ambiental como ocupacional, a intoxicação crônica por chumbo, apresenta-se com manifestações diversas que podem ocorrer em diferentes sistemas do corpo (58).

Quadro 21: Sinais e Sintomas pela intoxicação crônica pelo chumbo

Sistemas	Sinais e Sintomas
Sistema Nervoso	·Encefalopatia, alterações na função cognitiva e motora. · atraso no desenvolvimento, dificuldade de concentração e memorização, dificuldades de linguagem e de aprendizagem, agitação, hiperatividade, distúrbios comportamentais como agressividade e apatia. ·Diminuição da velocidade de condução nervosa, astenia, fadiga, cefaleia, distúrbios do sono, parestesias, diminuição da acuidade visual, diminuição da acuidade auditiva.
Sistema Digestório	·Cólicas, anorexia, náuseas, vômitos, desconforto gástrico, constipação e diarreia.
Sistema Reprodutivo	·Diminuição da mobilidade e número de espermatozoides. Declínio da função reprodutiva, infertilidade. Aumento do número de abortos e nascimentos prematuros, baixo peso ao nascer, criptorquidia,
Sistema Endócrino	·Distúrbio no metabolismo da vitamina D e cálcio, danos à tireóide, glândulas pituitárias e supra- renal, hipoparatireoidismo, diminuição dos níveis de tirosina.
Sistema Excretor	·Disfunção renal crônica
Sistema Cardiovascular	·Alterações na pressão arterial, alterações no ECG, arteriosclerose precoce, alterações cerebrovasculares.
Sistema osteomuscular e pele	·Coloração acinzentada do rosto, palidez labial, emagrecimento, fraqueza, hipotonia muscular (dedos, punhos, extensores do antebraço, tornozelos), doença osteometabólica, artralgias, mialgias, descalcificação óssea, diminuição do crescimento dos dentes, Inibição do crescimento físico e da estatura.
Sistema Hematopoiético	·Distúrbios na síntese da heme e anemia hipocrômica.

Fonte: Adaptado de Moreira FR, Moreira JC, 2004; ATSDR, 2020; CDC, 2024 e SESAB, 2010.

5.5.6 Investigação Clínica

Aproximadamente 70% da excreção de chumbo ocorre pela urina, com quantidades menores eliminadas pelas fezes; quantidades escassas são perdidas através do suor, cabelo e unhas. Os efeitos sobre o sistema nervoso ocorrem sempre que os níveis de chumbo no sangue (Pb-S) forem da mesma ordem de grandeza daqueles que alteram a síntese da heme (56).

Os distúrbios na biossíntese da heme servem como “indicador metabólico” para a detecção precoce de exposição perigosa ao chumbo antes do aparecimento de sintomas clínicos (52).

A anemia na intoxicação por chumbo, não está necessariamente associada com deficiência de ferro. Geralmente, é de leve a moderada em adultos (os valores de hemoglobina variam de 8 a 12 g/100 mL–1) e, algumas vezes, é severa em crianças. Os desvios hematológicos que levam à anemia pelo chumbo são considerados como resultado de sua ação tóxica sobre as células vermelhas e eritropoiéticas na medula óssea. O chumbo inibe a capacidade do organismo de produzir Hb, afetando várias reações enzimáticas, críticas para a síntese da heme (52).

O diagnóstico de função renal alterada ou doença renal induzida por chumbo é difícil, uma vez que não há indicadores específicos; os níveis de ureia no sangue e de creatinina no soro se tornam elevados somente depois da perda de dois terços da função renal (52).

A relação dose-resposta para as desordens do sistema nervoso central não é bem conhecida. Encefalopatia aguda se desenvolve somente após doses maciças e é rara quando os níveis de Pb-S estão abaixo de 100 µg/dL–1. A medição sanguínea do chumbo é o método preferido para avaliar a exposição ao chumbo e seus efeitos na saúde humana, estabelecendo Níveis Equilibrados de Chumbo no sangue (Equilibrated blood lead levels) de 10 µg/dL ou mais como nível de preocupação em crianças. Estudos recentes sugerem que efeitos no neurodesenvolvimento podem ocorrer em níveis inferiores a =5 µg/dL (55,56).

Dessa forma, várias das alterações hematológicas servem como testes para o diagnóstico de absorção excessiva (56).

Nas crianças, em relação aos efeitos do chumbo no sistema endócrino, as concentrações de 1,25-dihidroxivitamina D no soro são usadas como um indicador dos efeitos do chumbo sobre o sistema de enzimas que medeiam a hidroxilação inicial. Recomenda testar o sangue para a exposição ao chumbo em casos suspeitos. Muitas vezes não há sintomas aparentes quando uma criança é exposta ao chumbo. Teste de punção de dedo ou picada de calcanhar (capilar) ou coleta de sangue venoso. Em situações raras, os efeitos sobre a síntese da heme proporcionam indicadores de exposição ao chumbo na ausência de consequências quimicamente perceptíveis (52,55,58).

5.5.7 Marcadores Biológicos

Os biomarcadores são amplamente definidos como indicadores que sinalizam eventos em sistemas biológicos ou amostras, sendo classificados como biomarcadores de exposição, biomarcadores de efeito e biomarcadores de suscetibilidade (55).

Quadro 22: Biomarcadores do chumbo

Biomarcadores
Biomarcadores de exposição	Níveis de chumbo no sangue PbB; medidas de Pb Ósseo e Dentário; níveis urinários de Pb; Pb na saliva e suor; medidas de Pb no cabelo e nas unhas; concentrações de Pb no sêmen; isótopos estáveis de Pb no sangue e em outros fluidos corporais;
Biomarcadores de efeito	Medidas de biomarcadores de biossíntese de heme; níveis de EP; enzima ALAD; zinco-protoporfirina (ZPP); pontilhados basofílicos e hemólise eritrocitária prematura; atividade da adeninada adenina dinucleotídeo sintetase (NADS); índice periférico mais sensível de neurotoxicidade do Pb; e nos rins, níveis de creatinina sérica, enzimas urinárias (por exemplo, NAG) ou proteínas (albumina, ß2µ-globulina, a1µ-globulina, proteína ligadora de retinol).
Biomarcadores de suscetibilidade	Podem alterar a suscetibilidade ao Pb: idade; sexo; estado nutricional; outras condições pré-existentes, doenças e exposição a outras substâncias; e, polimorfismos genéticos.

Fonte: Adaptado de ATSDR, 2020.

5.5.8 Tratamento

A medida mais importante é a interrupção da exposição ao chumbo. A terapia quelante pode ser usada em casos com evidentes manifestações clínicas ou sinais de toxicidade, e reduz o chumbo no sangue e tecidos moles tais como fígado e rins, mas geralmente não remove dos grandes reservatórios corporais presentes nos ossos. A terapia é utilizada levando-se em consideração a gravidade dos sintomas e os achados laboratoriais, e é recomendada quando os benefícios se sobressaem aos efeitos colaterais dos quelantes. Os mais recomendados na prática são o ácido etilenodiaminotetrácetico (EDTA) ou D?SA (ácido 2,3-dimercaptosuccínico, ??c?imer) (60). O DMSA é usado com segurança em envenenamento por chumbo em adultos, embora seja aprovado apenas para uso em crianças pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. O dimercaprol foi usado para alguns pacientes, mas não é fabricado atualmente. A seleção do agente depende da gravidade dos sintomas, bem como da presença ou ausência de contraindicações importantes, como insuficiência renal ou insuficiência hepática, e se o tratamento é administrado em regime de internação ou ambulatorial.

Recomendações específicas sobre a escolha do agente e a dosagem e administração desses agentes devem ser feitas sob a supervisão de um especialista experiente em medicina ocupacional e ambiental e/ou um toxicologista médico.

Em relação ao tratamento na infância, se os níveis de chumbo no sangue se encontrar acima do valor de referência, o médico pode recomendar serviços de acompanhamento que incluem encontrar e remover o chumbo do ambiente da criança, orientar uma dieta rica em ferro e cálcio, conectá-la a serviços educacionais precoces e agendar exames de sangue de acompanhamento. A identificação precoce do chumbo no sangue é fundamental para reduzir os efeitos a longo prazo da exposição ao chumbo (55).

Se uma criança tem níveis muito altos de chumbo no sangue, os profissionais de saúde podem recomendar outros tipos de teste e tratamento para remover parte do chumbo do sangue, inclusive a terapia quelante. Isso pode incluir a obtenção de um raio-x para determinar se eles têm altos níveis de chumbo em seu sangue (55).

5.5.9 Valor de Referência Toxicológico

Existem limites estabelecidos para exposição ocupacional pela legislação brasileira, estabelecidos pela Norma Regulamentadora n° 7 (NR-7) constante na Portaria n° 24 de 29 de dezembro de 1994, emitida pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho do Ministério do Trabalho/Brasil a qual está vigente no Brasil, com atualizações posteriores, até a presente data. O anexo I estabelece um “Valor de Referência da Normalidade”, definido como “valor possível de ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente”, como poderá ser conferido nos quadros abaixo (24):

Quadro 23 - Indicadores Biológicos de Exposição Excessiva ao chumbo (IBE/EE)

Chumbo tetraetila - Número: CAS 78-00-2
Indicador	Valor
Chumbo tetraetila (Chumbo na urina)	50 µg/L
Valor do IBE/EE

Fonte: NR 7 - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL – PCMSO, 1978.

Quadro 24 - Indicadores Biológicos de Exposição com Significado Clínico para o chumbo (IBE/SC)

Chumbo e seus compostos inorgânicos - Número CAS: 7439-92-1
Indicadores	Valores
Chumbo no sangue (Pb-S)	60 µg/100ml(M)
Ácido Delta Amino Levulínico (ALA- U) na urina	10 mg/g. creat.
Coleta: NC - Valor do IBE/SC
Observações: EPNE e EPNE PNE

Fonte: NR 7 - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL – PCMSO, 1978.

NC - Não crítica (pode ser colhido a qualquer momento desde que o trabalhador esteja trabalhando nas últimas semanas)

EPNE - Encontrado em populações não expostas ocupacionalmente

(*) Indicadores biológicos com significado clínico (SC) evidenciam disfunções orgânicas e efeitos adversos à saúde.

(M) Mulheres em idade fértil, com valores de Chumbo no sangue (Pb-S) a partir de 30 µg/100ml, devem ser afastadas da exposição ao agente

Mulheres grávidas que têm níveis elevados de chumbo no sangue estão em risco de parto prematuro ou de bebês com baixo peso ao nascer e nos homens, a contagem de espermatozoides é reduzida e outras alterações ocorrem no volume de espermatozoides quando os níveis de chumbo no sangue excedem 40 µg/dL. O feto pode ser afetado negativamente em concentrações sanguíneas de chumbo bem abaixo de 25 µg por decilitro, e durante o desenvolvimento de uma criança, o sistema nervoso pode ser afetado adversamente por valores de Pb-S menores do que 10 µg.L–1, níveis antes considerados seguros. Níveis superiores a 5 microgramas por decilitro (µg/dL) são geralmente considerados preocupantes, especialmente em crianças (63).

O valor de referência de chumbo no sangue de 3,5 (µg/dL) para identificar crianças com níveis de chumbo no sangue mais altos do que os níveis da maioria das crianças. Nos adultos, o sistema nervoso central também é afetado por concentrações relativamente baixas (Pb-S em torno de 40 µg.dL/1), concentração na qual também se fazem presentes outros sinais e sintomas claros de intoxicação por chumbo, tais como as queixas gastrintestinais (52).

Os parâmetros de intoxicação por chumbo variam, mas os níveis considerados seguros geralmente têm sido ajustados para minimizar riscos à saúde (62).

5.5.10 Periodicidade dos Exames

Tabela 1: Esquema recomendado para obtenção de amostra venosa confirmatória de intoxicação pelo chumbo

Nível de chumbo no sangue (µg/dL)	Tempo para o teste de confirmação**
=3.5–9	Dentro de 3 meses
10–19	Dentro de 1 mês
20–44	Dentro de 2 semanas
=45	Dentro de 48 horas

**Quanto maior o LBI no teste capilar de triagem inicial, mais urgente é obter uma amostra venosa para teste confirmatório.

Fonte: CDC, 2022; CDC,2024.

Tabela 2: Cronograma de acompanhamento do teste de chumbo no sangue

Níveis de chumbo no sangue venoso (µg/dL)	Teste de seguimento precoce (2–4 testes após o teste inicial acima de LBP venosas específicas)	Testes de acompanhamento posteriores após declínio do LBP
=3.5–9	3 meses*	6–9 meses
10–19	1–3 meses*	3–6 meses
20–44	2 semanas – 1 mês	1–3 meses
=45	O mais rápido possível	O mais rápido possível

*Alguns gestores de caso ou profissionais de saúde podem optar por repetir os testes de chumbo no sangue em todos os novos pacientes dentro de um mês. Testes repetidos podem confirmar que o LBI da criança está diminuindo.

Fonte: CDC, 2022; CDC,2024.

Mudanças nas BLLs devido a mudanças climáticas sazonais podem ser mais aparentes em áreas de clima mais frio. Uma maior exposição nos meses de verão pode exigir acompanhamentos mais frequentes (56).

Abaixo algumas recomendações de atendimento baseada no nível de chumbo no sangue (63):

Quadro 25: Condutas conforme Níveis Equilibrados de Chumbo no Sangue

Se LBP for < 3,5 microgramas por decilitro (µg/dL):

Oferecer educação sobre fontes comuns de exposição ao chumbo e informações sobre como prevenir ainda mais a exposição.

Durante as visitas às crianças, verifique o desenvolvimento para se certificar de que os marcos apropriados para a idade estão sendo cumpridos.

Durante as visitas às crianças, discuta dieta e nutrição com foco na ingestão de ferro e cálcio.

Realizar testes de chumbo no sangue de acompanhamento em intervalos recomendados com base na idade da criança.

Se LLC for de 3,5 a 19 µg/dL:

Siga as recomendações acima para LBP < 3,5 µg/dL.

Informe o resultado do teste ao departamento de saúde do seu estado ou local.

Obter um histórico de exposição ambiental para identificar potenciais fontes de chumbo.

Providencie uma investigação ambiental da casa para identificar potenciais fontes de chumbo, conforme necessário.

Certifique-se de que a criança não tem deficiência de ferro usando testes e tratamento.

Discuta a dieta e a nutrição da criança com foco na ingestão de cálcio e ferro. Encaminhar os cuidadores para serviços de apoio, conforme necessário (por exemplo, Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres, Bebês e Crianças).

Verifique os dados de desenvolvimento da criança para garantir que os marcos apropriados estejam sendo cumpridos por Diretrizes da AAP. Encaminhar os cuidadores para serviços de apoio, conforme necessário (por exemplo, especialistas em desenvolvimento, Programa de Intervenção Precoce).

Oferecer testes de BLL de acompanhamento em intervalos recomendados.

Se LBP for de 20 a 44 µg/dL:

Siga as recomendações acima para BLL é 3,5–19 µg/dL.

Realizar anamnese completa e exame físico, avaliando a criança quanto a sinais e sintomas relacionados à exposição ao chumbo.

Providenciar ou encaminhar a família para uma investigação ambiental da casa e um programa de redução de risco de chumbo.

Considere a realização de uma radiografia abdominal para verificar se há chips de tinta à base de chumbo e outros corpos estranhos radiopacos. Isso é importante para crianças pequenas que tendem a engolir ou comer itens não alimentares. As crianças também podem colocar a boca em superfícies que podem ser cobertas com pó de chumbo. Iniciar a descontaminação intestinal, se indicado.

Entre em contato com um Unidade de Especialidade de Saúde Ambiental Pediátrica ou o Centro de Controle

de Intoxicações para orientação.

Se LBP for =45 µg/dL:

Siga as recomendações para LBP 20–44 µg/dL.

Realizar uma anamnese completa e exame físico, incluindo um exame neurológico detalhado.

Realizar uma radiografia abdominal e, se indicado, iniciar a descontaminação intestinal.

Se o paciente apresentar sinais ou sintomas de intoxicação por chumbo, incluindo confusão, fraqueza, convulsões, coma, náuseas, vômitos e dor abdominal, admita-os em um hospital o mais rápido possível.

O profissional de saúde deverá nestes casos consultar um toxicologista médico ou pediatra com experiência no tratamento de intoxicação por chumbo para definir sobre as melhores estratégias de tratamento.

Fonte: Adaptado CDC, 2022.

5.5.11 Observações

Crianças menores de seis anos apresentam maior risco de exposição ao chumbo. Isso ocorre porque seus corpos estão se desenvolvendo rapidamente e mais suscetíveis a tomar chumbo se expostos (56).

As mulheres grávidas devem conhecer o risco de exposição ao chumbo, porque o chumbo pode passar para o seu bebé durante a gravidez. A amamentação também pode ser uma fonte de exposição ao chumbo para os bebês. A fórmula preparada com água contaminada com chumbo oriundo de tubulações e peças de encanamento também pode resultar na exposição do bebê ao chumbo (56).

A Organização Mundial da Saúde sobre o impacto dos produtos químicos na saúde pública conhecidos e desconhecidos: estima que quase metade das 2 milhões de vidas perdidas devido à exposição a produtos químicos conhecidos em 2019 foram devidas à exposição ao chumbo. Estima-se que a exposição ao chumbo seja responsável por 21,7 milhões de anos perdidos por incapacidade e morte (disability-adjusted life years, ou DALYs) em todo o mundo devido a efeitos de longo prazo na saúde, incluindo 30% da carga global de deficiência intelectual idiopática, 4,6% da carga global de doenças cardiovasculares e 3% da carga global de doenças renais crônicas (54).

A OMS identificou o chumbo como um dos 10 produtos químicos de maior preocupação para a saúde pública que necessitam de medidas por parte dos Estados- Membros para proteger a saúde dos trabalhadores, das crianças e das mulheres em idade reprodutiva. A OMS disponibilizou através de seu site uma série de informações sobre chumbo, incluindo informações para formuladores de políticas, orientação técnica, materiais de treinamento e materiais de defesa. A OMS desenvolveu diretrizes sobre o manejo clínico da exposição ao chumbo e recomenda que, para um indivíduo com uma concentração sanguínea de chumbo = 5 µg/dL, deve(m) ser identificada(s) a(s) fonte(s) de exposição

6 ATENDIMENTO: Competências e Fluxo de ações

A Atenção Primária à Saúde (APS) é a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e do centro de comunicação com toda a Rede de Atenção dos SUS, devendo se orientar pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização e da equidade. Isso significa dizer que a APS funciona como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais simples aos mais complexos.

A interprofissionalidade proporciona a efetiva prática colaborativa que, por sua vez, otimiza os serviços de saúde, fortalece os sistemas de saúde e incita melhorias de resultados na saúde.

6.1 Diretrizes e objetivos do processo de trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS) segundo Resolução N° 9113 SES MG de 2023 (65).

É importante ressaltar as diretrizes e objetivos fundamentais para o funcionamento ideal da APS, que incluem:

I - Realizar práticas de assistência, prevenção, promoção da saúde, vigilância e formação em saúde na APS;

II- Realizar capacitações das equipes de atenção primária quanto à assistência à saúde das populações expostas ou potencialmente expostas;

III – Realizar estratégias para fortificação de ações constituídas com à Vigilância em Saúde, em especial, a Vigilância em Saúde Ambiental e a Vigilância Laboratorial; IV-Estimular a participação da população nos encontros do Conselho Estadual de Saúde;

V- Fortalecer vínculo entre população e a equipe de saúde;

VI - Realizar visitas domiciliares e atendimento à população exposta, potencialmente exposta e à família, quando necessário;

Apoiar na promoção da identificação precoce das áreas de risco, em especial, junto aos órgãos do meio ambiente e vigilância em saúde ambiental, possibilitando assim, ações efetivas;
Possibilitar o acesso aos serviços de saúde caracterizados como a porta de entrada preferencial da rede de atenção, acolhendo, promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às necessidades de saúde;

IX - Facilitar o acesso aos cuidados de saúde, por meio do trabalho colaborativo entre os profissionais vinculados à APS; X - Favorecer os atributos da APS por meio de atuações intersetoriais visando à Promoção da Saúde;

XI - Oportunizar a comunicação, integração e articulação da APS com os outros serviços da Rede de Atenção à Saúde e intersetoriais, contribuindo para a continuidade de fluxos assistenciais;

XII - Proporcionar que a atenção seja contínua ao longo do tempo, a fim de qualificar a diretriz de vínculo longitudinal do cuidado; XIII - Implantar estratégias de acolhimento, de classificação de risco e análise de vulnerabilidade;

XIV - Proporcionar apoio e orientação a população exposta e potencialmente exposta e familiares; XV- Agir nas vulnerabilidades, reduzindo fatores de risco; e

XVI - Monitoramento para acompanhamento e identificação dos agravos à saúde.

Compete às equipes multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde (eMulti):

I - Realizar atendimento individual, em grupo e domiciliar;

II - Realizar atividades coletivas que objetivem a ampliação e qualificação da assistência;

III- Promover matriciamento e atendimento multiprofissional;

IV - Realizar apoio matricial para os demais profissionais da APS, bem como para profissionais da educação, da assistência social e de outros setores envolvidos com políticas públicas;

V - Realizar atendimentos compartilhados e discussão de casos entre profissionais e equipes;

VI - Realizar oferta de saúde à distância; e

VII - Participar da construção conjunta de projeto terapêutico singular individualizado e que atenda às necessidades, às demandas e aos interesses do cidadão exposto e familiares.

6.2 Competências e Fluxo de Ações

Os profissionais que atuam na unidade de saúde devem reconhecer o usuário como potencialmente exposto aos minerais pesados considerando a região na qual estão inseridos. No momento do acolhimento ou na consulta é importante colher dados de identificação (idade, sexo, gênero, local de moradia, trabalho/ocupação, tempo de residência) que permitirão identificar a exposição. A partir das informações disponibilizadas direcionar o atendimento avaliando a existência de sinais, ou relato de sintomas, que sugiram correlação com substâncias químicas decorrentes da atividade minerária. A partir desta possibilidade conduzir o atendimento para identificar a presença ou ausência dos minerais investigados. Os profissionais da saúde deverão encaminhar o usuário para assistência a outro profissional sempre que necessário. A partir da associação do quadro à exposição aos metais é importante a notificação epidemiológica. Em casos em que haja suspeita de relação com o ambiente de trabalho o usuário deverá ser referenciado à saúde do trabalhador de maneira a garantir o acompanhamento do usuário. Sendo a suspeita confirmada, um diagnóstico estabelecido a notificação deverá ser atualizado.

6.2.1 Recepcionista da unidade:

A recepcionista da Atenção Primária à Saúde (APS) desempenha um papel essencial no processo de acolhimento, organização e otimização do fluxo de pacientes na unidade. Ela é responsável por garantir que todos os pacientes, especialmente aqueles expostos, sejam recebidos de maneira acolhedora e eficiente. O atendimento humanizado desde o primeiro contato é fundamental para proporcionar uma experiência positiva e garantir o acesso adequado aos serviços de saúde. A seguir, estão detalhadas algumas responsabilidades da recepcionista nesse contexto:

Acolhimento Humanizado

Recepção acolhedora: A recepcionista deve garantir que todos os indivíduos que procurarem atendimento na unidade de saúde sejam recebidos com um acolhimento humanizado desde o momento da chegada. Isso inclui uma recepção cordial, disposição para esclarecer dúvidas e atenção às necessidades dos pacientes.
Ambiente acolhedor: A recepcionista contribui para um ambiente agradável e seguro, promovendo uma atmosfera de confiança, onde os pacientes se sintam confortáveis para compartilhar suas queixas e preocupações. A comunicação deve ser sempre clara e empática, considerando as particularidades da comunidade e os impactos da exposição a atividades minerárias.

Registro e Coleta de Dados

Preenchimento da ficha de atendimento: A recepcionista é responsável por coletar e preencher os dados pessoais dos pacientes, como nome, idade, endereço e qualquer informação relevante relacionada à exposição a atividades minerárias e substâncias químicas. O preenchimento das fichas deve ser realizado de forma eficiente e precisa, garantindo que todas as informações necessárias para o registro adequado do paciente sejam coletadas de maneira clara.
Identificação de exposição a áreas de risco: A recepcionista deve identificar, na ficha de atendimento, caso ainda não tenha sido registrado, se o paciente é morador ou trabalhador de área de risco relacionada a atividades minerárias ou à exposição a substâncias químicas. Essa informação é crucial para o acompanhamento da saúde do paciente.
Notificação de riscos: Após identificar que o paciente é morador ou trabalhador de área de risco, a recepcionista deve comunicar essa informação aos demais profissionais da equipe de saúde, garantindo que todos os envolvidos no atendimento estejam cientes dessa exposição e possam realizar os encaminhamentos e cuidados necessários. Esses dados são importantes para garantir um monitoramento adequado da saúde do paciente e para acionar os profissionais de saúde quando necessário.

Encaminhamento Ágil aos Profissionais de Saúde

Encaminhamento ao enfermeiro ou médico: A recepcionista deve garantir que os pacientes sejam encaminhados de forma ágil e eficiente ao enfermeiro da unidade para triagem, ou diretamente ao médico. Isso facilita o fluxo de pacientes e otimiza o tempo de atendimento, garantindo que todos recebam a atenção necessária de forma oportuna.
Facilitação do acesso ao atendimento: Ao realizar o encaminhamento, a recepcionista deve fornecer as orientações necessárias sobre o procedimento a ser seguido, assegurando que o paciente tenha clareza quanto ao próximo passo e que o atendimento ocorra sem contratempos.

Gestão e Organização do Fluxo de Pacientes

Controle da agenda e horários: A recepcionista deve manter um controle eficaz da agenda de atendimentos, organizando os horários de forma a otimizar o fluxo de pacientes na unidade. Isso inclui a verificação de todos os pacientes que chegam, registrando-os corretamente e ajustando o agendamento de acordo com a disponibilidade dos profissionais de saúde e necessidades do paciente.
Informações sobre o tempo de espera: Manter o paciente informado sobre o tempo de espera e qualquer alteração no fluxo de atendimentos é uma parte fundamental da gestão do acolhimento. Isso ajuda a reduzir a ansiedade e contribui para uma experiência mais positiva.

Orientação e Esclarecimento de Dúvidas

Explicações sobre os procedimentos: A recepcionista deve estar disponível para responder a perguntas básicas sobre os procedimentos da unidade de saúde.
Distribuição de materiais informativos: A recepcionista também é responsável pela distribuição de materiais educativos, como folhetos ou cartazes, que podem esclarecer sobre a prevenção de doenças relacionadas à substâncias químicas, cuidados com a saúde e procedimentos para o acompanhamento de saúde.

Facilitação do Acesso a Serviços de Saúde Complementares

Encaminhamentos para outros serviços: Após os devidos atendimentos, caso o paciente precise de encaminhamentos para outros serviços, como exames laboratoriais ou consultas com especialistas, a recepcionista deve facilitar o processo, garantindo que o paciente tenha acesso rápido e sem obstáculos ao fluxo para esses serviços.
Orientações sobre cuidados de saúde mental: Em áreas de risco, as questões de saúde mental podem ser uma preocupação, especialmente com relação ao estresse e ansiedade relacionados à exposição a substâncias químicas. A recepcionista pode orientar os pacientes sobre os serviços de apoio psicológico e direcioná-los para as unidades de atendimento especializado, quando necessário.

Promoção da Saúde e Prevenção

Divulgação de orientações preventivas: A recepcionista deve ser uma fonte de informação, podendo distribuir materiais informativos sobre as medidas preventivas relacionadas à exposição a substâncias químicas provenientes da mineração, como a importância cuidados.
Apoio na disseminação de campanhas educativas.

Atendimento em Emergências

Identificação de situações urgentes: Ao identificar um paciente em situação de emergência, como uma pessoa com sintomas graves de intoxicação a recepcionista deve agir rapidamente para encaminhar o paciente diretamente para o atendimento, comunicando-se de forma eficiente com os outros membros da equipe de saúde para garantir que o paciente seja atendido com prioridade.
Apoio em situações de alta demanda: Em situações de alta demanda, a recepcionista deve estar preparada para ajudar na organização do fluxo de pacientes, além de garantir que as emergências sejam atendidas com a maior rapidez possível.

Capacitação e Atualização Contínua

Participação em treinamentos: A recepcionista deve participar de treinamentos periódicos sobre o acolhimento humanizado, procedimentos de registro e atualização das informações de saúde, bem como sobre o manuseio de dados e a importância da confidencialidade das informações dos pacientes.
Atualização sobre protocolos de saúde: Também é importante que a recepcionista esteja atualizada sobre os protocolos de saúde, podendo fornecer informações básicas aos pacientes sobre o que esperar do atendimento e orientações preliminares.

Conclusão

A recepcionista da Atenção Primária à Saúde (APS) é fundamental para garantir que o atendimento aos pacientes expostos a substâncias químicas seja eficiente, humanizado e organizado. Seu papel vai além de realizar o registro e encaminhamento de pacientes, incluindo a promoção de uma experiência acolhedora e a otimização do fluxo de atendimentos. Ao garantir o acolhimento, oferecer orientações claras, e facilitar o acesso aos serviços de saúde, a recepcionista contribui diretamente para a eficácia do atendimento, melhorando a saúde da comunidade exposta a riscos.

6.2.2 Enfermeiro da unidade:

A atuação do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde pode ser ampliada por meio da organização de mapas e registros de identificação das famílias expostas e potencialmente expostas a atividades minerárias e a substâncias químicas. Essas ações possibilitam a identificação mais precisa das populações vulneráveis e o planejamento de estratégias de intervenção adequadas. Algumas sugestões para essa organização incluem:

Mapeamento Geográfico e Registro das Famílias:

Utilizar mapas digitais ou físicos para registrar as famílias que vivem em áreas de risco devido a atividades minerárias. Este mapeamento pode ser realizado com base em informações geográficas específicas, como proximidade de minas e áreas de mineração.
O registro das famílias deve ser detalhado, incluindo informações como: nome, endereço, membros da família, idade, histórico de doenças relacionadas à exposição a substâncias tóxicas, como metais pesados e presença de comorbidades.
Realizar visitas domiciliares para atualizar periodicamente os dados das famílias, identificando possíveis alterações nos fatores de risco ou na saúde dos moradores, especialmente em áreas com atividades minerárias ativas ou recentes.

Sistema de Identificação e Acompanhamento Contínuo:

Criar um sistema de registro ou banco de dados para armazenar informações sobre as famílias mapeadas, incluindo registros de exposições passadas e monitoramento de casos de saúde relacionados às atividades minerárias, como problemas respiratórios ou intoxicações por metais pesados.
Acompanhamento contínuo das famílias expostas por meio de agendamentos regulares de consultas e visitas domiciliares, priorizando as populações que vivem em áreas mais afetadas por atividades minerárias.

Sistema de Notificação e Intervenção Proativa:

Notificar imediatamente os casos de exposição identificados, encaminhando as famílias para o atendimento médico e para serviços de monitoramento.
Desenvolver fluxos de identificação e intervenção precoce para sintomas de intoxicação relacionadas à exposição a substâncias da mineração, garantindo que as famílias sejam encaminhadas para os cuidados necessários.

Acolhimento Humanizado:

Reforçar o acolhimento humanizado em todos os pontos de atendimento, garantindo que os pacientes recebam um atendimento empático e sensível às suas necessidades e condições de saúde.
Priorização de urgências: Para pacientes com sintomas graves decorrentes de exposição ou intoxicação, é fundamental garantir que o atendimento seja realizado com máxima prioridade. Em casos de exposição aguda, facilitar o encaminhamento imediato ao médico e, apoiar no contato com um centro de controle de intoxicações, assegurando uma resposta rápida e eficiente.
Para pacientes com queixas crônicas relacionadas à exposição, garantir que a consulta médica seja agendada de forma ágil.
Para pacientes assintomáticos, agendar consultas dentro de um prazo previamente definido, com base no risco e na vulnerabilidade da população.

Desenvolvimento de Formulário de Informação e Acompanhamento:

Criar e implementar um formulário estruturado de coleta de dados, que seja adaptado à realidade local e permita o acompanhamento contínuo das condições de saúde das famílias expostas e a substâncias químicas. Este formulário deve incluir informações sobre sintomas, histórico de exposição, comorbidades, e qualquer dado relevante para o monitoramento da saúde.
O formulário deve ser dinâmico e atualizado, permitindo ajustes e melhorias conforme novas informações ou mudanças na situação local, além de garantir um acompanhamento completo e eficaz.

Orientações e Prevenção:

Promover orientações claras e acessíveis sobre as medidas de prevenção para reduzir os riscos de exposição, como a importância do uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) para trabalhadores da mineração, cuidados com a água e o solo, e medidas de higiene. Além disso, realizar oficinas e palestras educativas sobre segurança e boas práticas ambientais, com o objetivo de fortalecer a conscientização e a prevenção.
Informar a população sobre a importância da prevenção, destacando os riscos potenciais e as melhores práticas para proteger a saúde. Organizar atividades comunitárias, como encontros, rodas de conversa e campanhas de conscientização, para disseminar conhecimentos sobre os cuidados necessários. Também é importante criar materiais educativos, como cartazes, folhetos e vídeos informativos, para facilitar o entendimento e o acesso às informações, tornando o processo de prevenção mais eficaz e acessível para toda a comunidade.

Saúde Mental e Alterações Psicológicas:

Estabelecer mecanismos para identificar alterações no perfil psicológico da população afetada pelas condições ambientais, incluindo stress, ansiedade e depressão relacionadas à exposição e aos impactos da mineração.
Implementar intervenções precoces para promover a saúde mental, com apoio psicológico direcionado às pessoas que possam estar enfrentando dificuldades emocionais devido ao impacto social das atividades minerárias.

Comunicação Eficiente:

Criar uma rede de comunicação eficiente, envolvendo tanto a população quanto os profissionais de saúde, para disseminar informações sobre os riscos e as melhores formas de prevenção.
Facilitar a comunicação entre os diversos serviços de saúde, permitindo que informações cruciais sobre casos de intoxicação ou exposição sejam compartilhadas rapidamente entre os profissionais envolvidos, garantindo uma resposta ágil e eficaz.

Capacitação e Atendimento Humanizado:

Capacitar as equipes de saúde sobre a importância do atendimento humanizado às pessoas com sinais e sintomas decorrentes de intoxicação por substâncias químicas, oferecendo treinamentos sobre como tratar os casos com sensibilidade e empatia.
Ampliar o acesso a práticas integrativas e complementares de saúde para os trabalhadores da mineração e para a população em geral, oferecendo alternativas terapêuticas para o bem-estar físico e emocional.

Espaços de Discussão Multidisciplinar:

Promover espaços de discussão entre os diversos profissionais envolvidos no cuidado das pessoas afetadas pelas atividades minerárias, incluindo médicos, enfermeiros, psicólogos, agentes comunitários de saúde e outros profissionais.
Esses espaços permitirão o compartilhamento de conhecimento, discutindo os casos de forma colaborativa e construindo abordagens mais eficazes para o cuidado das pessoas afetadas substâncias químicas.

Conclusão

O enfermeiro da Atenção Primária à Saúde, atuando em áreas impactadas por atividades minerárias, desempenha um papel crucial no cuidado à saúde da população. Sua atuação inclui desde a organização e monitoramento de mapas de exposição até o acolhimento humanizado, o desenvolvimento de formulários de acompanhamento e a promoção de orientações preventivas. A implementação de uma rede de comunicação eficiente, o apoio psicológico e o cuidado multidisciplinar são essenciais para garantir a saúde integral das populações afetadas e potencialmente expostas a substâncias químicas, contribuindo para a redução dos impactos negativos.

6.2.3 Médico da unidade:

Anamnese se torna uma ferramenta essencial para identificar fatores de risco relacionados à exposição a contaminantes, permitindo compreender o contexto de vida do paciente, incluindo sua residência, ocupação e hábitos.

O médico da Atenção Primária à Saúde (APS) desempenha uma função essencial no cuidado à saúde de indivíduos e famílias expostas a atividades minerárias. Ele é o principal responsável pelo diagnóstico, tratamento e acompanhamento das condições de saúde relacionadas a essas exposições, atuando de forma integral e preventiva. Além disso, o médico deve coordenar com outros profissionais da saúde, garantindo um atendimento eficaz e contínuo. A seguir estão detalhadas as responsabilidades do médico nesse contexto:

Atendimento Direcionado e Personalizado

Avaliação de queixas relacionadas à exposição: O médico deve realizar um atendimento direcionado, levando em consideração as queixas de exposição relatadas pelo paciente, como problemas respiratórios, dermatites, intoxicações ou sintomas relacionados a metais pesados e outras substâncias tóxicas comuns nas áreas de mineração. Ele também deve estar atento a quaisquer outras preocupações de saúde que possam surgir durante a consulta, como doenças crônicas ou novos sintomas que possam ser agravados pela exposição.
Entrevista detalhada: Durante a consulta, o médico deve coletar um histórico detalhado, investigando o tempo de exposição ao ambiente minerário, atividades desenvolvidas na área e outros fatores de risco, com o intuito de identificar precocemente quaisquer condições de saúde que possam estar associadas à atividade.

Solicitação de Exames Diagnósticos

Recomendação de exames apropriados: Com base nas queixas e no histórico de exposição, o médico deve recomendar exames diagnósticos adequados, como exames de sangue, testes respiratórios, radiografias pulmonares, avaliação de função renal, entre outros. Isso é crucial para uma investigação completa e precisa da condição de saúde do paciente, especialmente considerando a exposição a agentes tóxicos e poluentes presentes nas atividades minerárias.
Exames de controle: O médico deve também solicitar exames periódicos de acompanhamento, especialmente para pacientes que apresentem sinais de intoxicação por metais pesados ou outras substâncias minerárias, como arsênio, mercúrio ou manganês, que podem ter efeitos a longo prazo na saúde.

Diagnóstico e Início do Tratamento

Diagnóstico das condições de saúde: Com base nos sintomas, histórico e resultados dos exames, o médico deve realizar o diagnóstico das condições de saúde relacionadas à exposição. Isso pode incluir doenças respiratórias como asma ou bronquite, doenças dermatológicas como dermatites ou lesões cutâneas, intoxicações por substâncias químicas, problemas cardiovasculares, entre outros.
Tratamento personalizado: O médico deve iniciar o tratamento das condições identificadas, utilizando abordagens terapêuticas adequadas e personalizadas para cada paciente. O tratamento pode incluir medicamentos, terapias respiratórias, cuidados de pele, ou intervenções específicas para a desintoxicação, conforme o caso.
Encaminhamento em casos de exposição aguda: Em casos de exposição aguda, é fundamental facilitar o encaminhamento imediato com um centro de controle de intoxicações, assegurando uma resposta rápida e eficiente.

Orientações sobre Cuidados Domiciliares e Acompanhamento

Cuidados em casa: O médico deve fornecer orientações claras sobre cuidados em casa, quando aplicável. Por exemplo, pacientes com doenças respiratórias devem ser orientados sobre o uso de inaladores ou medicamentos, cuidados com a qualidade do ar dentro de casa, ou necessidade de evitar ambientes com alta concentração de poeira. Pacientes com problemas de pele devem receber orientações sobre o uso de cremes ou medicamentos tópicos, além de cuidados com a higiene pessoal e ambiental.
Acompanhamento contínuo: O médico deve agendar consultas de acompanhamento para monitorar a evolução do quadro de saúde do paciente, ajustando o tratamento conforme necessário e avaliando possíveis complicações ou novos sintomas que possam surgir. O acompanhamento é essencial para garantir que as condições do paciente sejam tratadas de maneira eficaz e que os efeitos da exposição sejam minimizados.

Encaminhamento para Especialistas e Serviços de Saúde

Encaminhamentos para avaliação especializada: Caso o diagnóstico ou a gravidade das condições do paciente requeira uma avaliação mais detalhada ou tratamento especializado, o médico deve encaminhar o paciente para especialistas, como pneumologistas, dermatologistas, toxicologistas ou outros profissionais. Esses encaminhamentos devem ser feitos de forma rápida e eficiente, garantindo que o paciente receba a assistência necessária de forma oportuna.
Acompanhamento de casos graves: Para os casos mais graves ou que necessitam de intervenção imediata, o médico deve encaminhar o paciente para serviços de saúde especializados, como hospitais ou unidades de saúde que possam oferecer tratamentos avançados, como terapia intensiva, internações ou tratamentos específicos para intoxicações.

Prevenção e Promoção da Saúde

Educação sobre prevenção: Além de tratar as condições de saúde, o médico da APS tem um papel fundamental na educação em saúde. Ele deve fornecer orientações sobre como prevenir doenças relacionadas à exposição a agentes tóxicos. Isso pode incluir recomendações sobre o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), como máscaras respiratórias, roupas protetoras e óculos de proteção, além de práticas de higiene pessoal e ambiental.
Ações preventivas contínuas: O médico também deve apoiar e incentivar a comunidade a participar de programas de prevenção, como a vacinação, exames regulares de saúde e estratégias de detecção precoce de doenças. A prevenção deve ser parte integrante do atendimento médico, ajudando a comunidade a lidar com os riscos ambientais de forma proativa.

Documentação e Relatórios

Registro detalhado de atendimentos: O médico deve garantir que todas as consultas e atendimentos realizados sejam documentados adequadamente no prontuário médico. Isso inclui o registro das queixas apresentadas, resultados de exames, diagnósticos, tratamentos iniciados e qualquer encaminhamento para serviços especializados.
Relatórios sobre saúde ambiental: O médico deve colaborar com a equipe de saúde na elaboração de relatórios sobre os impactos da mineração na saúde da população, contribuindo para a identificação de padrões de doenças e ajudando na formulação de estratégias de intervenção e políticas públicas.

Apoio ao Sistema de Saúde e Trabalho Interdisciplinar

Trabalho em equipe: O médico da APS deve trabalhar de forma integrada com outros profissionais de saúde, como enfermeiros, agentes comunitários de saúde, psicólogos e assistentes sociais. Juntos, devem garantir um atendimento completo, considerando não apenas os aspectos físicos da saúde, mas também os aspectos psicológicos e sociais dos pacientes.
Comunicação com outros serviços de saúde: O médico deve manter uma comunicação constante com outros serviços de saúde, como hospitais, clínicas de reabilitação, e centros de atendimento especializado, para garantir o encaminhamento adequado e o acompanhamento contínuo dos pacientes.

Conclusão

O médico da Atenção Primária à Saúde (APS) tem um papel vital na assistência à saúde da população exposta às atividades minerárias. Sua responsabilidade vai além do tratamento das condições de saúde: ele também é um educador, responsável por orientar sobre a prevenção de doenças e promover um atendimento contínuo e personalizado. Ao realizar diagnósticos precisos, recomendar exames adequados, fornecer cuidados terapêuticos e encaminhar para especialistas quando necessário, o médico contribui diretamente para a melhoria da saúde da comunidade e para a minimização dos impactos das atividades minerárias.

6.2.4 Agente de Saúde da unidade:

O Agente Comunitário de Saúde (ACS) desempenha um papel fundamental na promoção da saúde e vigilância em áreas expostas a atividades minerárias, realizando ações preventivas, educativas e de acompanhamento contínuo das famílias. Sua proximidade com a comunidade e o conhecimento sobre as particularidades locais fazem dele um elo essencial entre a população e o sistema de saúde. Abaixo estão detalhadas as atribuições e responsabilidades do ACS nesse contexto:

Identificação e Mapeamento de Famílias Expostas

Mapeamento de áreas de risco: O ACS é responsável por identificar as famílias que vivem em áreas vulneráveis a atividades minerárias, seja pela proximidade de minas, áreas de extração ou locais afetados por poluentes. O ACS pode utilizar mapas fornecidos pela unidade de saúde para atualizar constantemente as informações sobre a localização e o status de saúde da população.
Registro das famílias expostas: Realizar um levantamento de dados com foco em famílias que podem estar expostas a riscos ambientais. Isso inclui o histórico de doenças, como doenças respiratórias, problemas dermatológicos e intoxicações, bem como identificar membros da comunidade que trabalhem ou residam próximos a áreas de mineração.

Acompanhamento de Saúde e Monitoramento

Acompanhamento domiciliar contínuo: O ACS deve visitar regularmente as famílias expostas, realizando um acompanhamento contínuo sobre a saúde dos moradores, especialmente aqueles com histórico de doenças relacionadas à mineração, como intoxicações, doenças respiratórias, dermatites, entre outras.
Registro de sintomas: Durante as visitas, o ACS deve identificar e registrar sintomas que possam estar associados à exposição a poluentes minerais, como dificuldade respiratória, tosse persistente, irritação nos olhos e na pele. Em casos suspeitos, o ACS deve orientar as famílias sobre a importância de buscar atendimento médico.

Educação em Saúde

Orientações sobre riscos ambientais: O ACS tem um papel fundamental na educação em saúde. Ele deve fornecer informações claras sobre os riscos ambientais decorrentes das atividades minerárias, como a exposição a poeira, metais pesados e outros contaminantes.
Prevenção e promoção da saúde: Promover orientações para prevenção de doenças associadas à mineração, como a importância de usar máscaras de proteção, cuidados com a água e alimentos, e medidas para reduzir o contato com o solo contaminado. Deve também reforçar a importância de práticas de higiene para reduzir o risco de contaminação.
Distribuição de informativos: Distribuir materiais educativos como folhetos, cartazes e informativos que esclareçam sobre as precauções que devem ser tomadas, além de explicar a importância da realização de exames de saúde regulares.

Atenção a Sinais e Sintomas

Identificação precoce de sintomas: O ACS deve ser capaz de identificar sinais e sintomas relacionados à exposição a atividades minerárias, como problemas respiratórios, dor de cabeça, náuseas, cansaço excessivo, entre outros. A detecção precoce pode facilitar o encaminhamento rápido dos pacientes para a unidade de saúde.
Encaminhamento para consultas e exames: Ao identificar sintomas, o ACS deve encaminhar os pacientes para consultas médicas com a devida urgência. Casos graves, como intoxicações ou problemas respiratórios intensos, devem ser imediatamente comunicados para que o atendimento médico seja realizado no mesmo dia.

Promoção da Saúde Mental

Apoio psicológico: Sabendo que as populações expostas a atividades minerárias muitas vezes enfrentam condições de vida difíceis, com insegurança e riscos à saúde, o ACS deve estar atento também ao bem-estar psicológico. Ele pode identificar sinais de estresse, ansiedade e depressão, encaminhando essas pessoas para os serviços de apoio psicológico disponíveis.
Apoio emocional: Além da identificação, o ACS pode oferecer apoio emocional durante as visitas domiciliares, mostrando compreensão e oferecendo informações sobre como os membros da comunidade podem lidar com os desafios da exposição a substâncias tóxicas.

Estabelecimento de Relacionamento de Confiança

Aproximação com a comunidade: O ACS, por estar inserido na comunidade, tem a vantagem de estabelecer relacionamentos de confiança com as famílias. Ele deve ser um ponto de referência para as pessoas da área, ajudando na identificação de necessidades de saúde e garantindo que os moradores se sintam à vontade para compartilhar preocupações sobre sua saúde.
Intermediação entre população e sistema de saúde: O ACS pode atuar como intermediário entre a comunidade e os profissionais de saúde, facilitando o acesso da população aos cuidados médicos, informando sobre os serviços disponíveis, horários de atendimento e ajudando na resolução de problemas de acesso.

Implementação de Estratégias de Prevenção de Desastres Ambientais

Preparação para emergências e desastres: O ACS deve ser capacitado para atuar em situações de desastres ambientais, como desmoronamentos, poluição do ar ou da água e outros acidentes relacionados à mineração. Ele deve ser uma ponte de comunicação para orientar a população sobre como agir nessas situações, reduzindo o impacto na saúde da comunidade.
Informações sobre precauções em situações de desastre: O ACS pode ser um profissional importante na divulgação de informações de fonte confiável sobre como se proteger em situações de risco iminente, como evacuação de áreas, como agir durante uma contaminação ambiental ou como minimizar os impactos imediatos de um desastre natural ou causado por atividades minerárias.8. Comunicação e Articulação com Outros Profissionais de Saúde
Relatar e documentar casos: O ACS deve manter registros claros e atualizados dos casos identificados durante suas visitas, documentando informações relevantes sobre sintomas, histórico de exposição e evolução dos casos.
Integração com a equipe de saúde: O ACS deve compartilhar as informações coletadas com outros membros da equipe de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos), para que todos possam agir de forma coordenada, oferecendo um cuidado integral e eficaz à população afetada.

Capacitação e Atualização Constante

Treinamentos periódicos: O ACS deve receber capacitação constante sobre os riscos específicos das atividades minerárias, como a exposição a metais pesados, poeira industrial, e outros contaminantes. Ele também deve ser treinado para reconhecer os sinais e sintomas de intoxicação e doenças ambientais relacionadas.
Atualização sobre protocolos de saúde: Participar de encontros de capacitação sobre novos protocolos de saúde, novas práticas de prevenção e cuidados emergenciais.10. Busca Ativa com Abordagem Humanizada
Busca ativa e empática: O ACS deve realizar uma busca ativa para identificar e atender as famílias afetadas ou em risco, utilizando uma abordagem humanizada e estabelecendo uma conexão empática com os indivíduos. Ele deve demonstrar sensibilidade às necessidades e preocupações da comunidade, proporcionando um atendimento respeitoso e atencioso.
Preenchimento e apoio no desenvolvimento de formulários: O ACS deve preencher e apoiar o desenvolvimento de um formulário de informação estruturado, que permita coletar dados relevantes sobre à saúde das famílias e o nível de exposição aos riscos ambientais. Este formulário deve ser atualizado de forma dinâmica, sempre que necessário, garantindo um acompanhamento completo e eficaz.
Apoio na elaboração e distribuição de materiais informativos: O ACS deve colaborar no desenvolvimento e distribuição de materiais educativos e informativos sobre os cuidados com à saúde em ambientes expostos à mineração, abordando desde medidas preventivas até os sinais e sintomas de intoxicação. Ele deve garantir que essas informações cheguem a todos os membros da comunidade.

Acompanhamento Contínuo

Visitas periódicas e acompanhamento personalizado: O ACS deve realizar visitas periódicas às famílias expostas para garantir que elas recebam o acompanhamento adequado. Isso inclui realizar o acompanhamento contínuo das condições de saúde, oferecer orientação e apoio, e garantir que as necessidades de saúde sejam atendidas de forma personalizada, com foco no bem-estar de cada indivíduo.

Conclusão

O Agente Comunitário de Saúde (ACS) tem um papel estratégico na identificação, monitoramento e cuidado das famílias expostas às atividades minerárias. Seu trabalho preventivo, educativo e de acompanhamento contínuo é essencial para minimizar os impactos negativos da exposição a poluentes e garantir a promoção da saúde da população. Ao agir como intermediário entre a comunidade e os serviços de saúde, e ao oferecer cuidados integrados com foco na saúde física e mental, o ACS contribui para a construção de um sistema de saúde mais eficiente, humanizado e voltado para as necessidades específicas da comunidade.

6.2.4 Técnico de Enfermagem da unidade:

O papel do técnico de enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS), especialmente em áreas afetadas por atividades minerárias, é essencial no acolhimento, acompanhamento e monitoramento da saúde da população exposta a riscos. Esse profissional trabalha de maneira integrada com os enfermeiros, médicos e outros membros da equipe de saúde, desenvolvendo ações direcionadas à identificação precoce de problemas relacionados à exposição a substâncias tóxicas e ao controle de doenças associadas. Abaixo, são destacadas algumas responsabilidades do técnico de enfermagem dentro do contexto descrito:

Acolhimento Inicial

Realização de triagem: O técnico de enfermagem deve realizar o acolhimento inicial dos pacientes, colhendo dados básicos, como identificação do paciente, histórico de moradia e ocupação, além de possíveis sinais ou sintomas relacionados à exposição a substâncias químicas provenientes das atividades minerárias.
Identificação de sinais e sintomas: Deve identificar sinais que podem sugerir intoxicações ou outras condições associadas à exposição a substâncias químicas, como problemas respiratórios, dermatológicos e sintomas gastrointestinais, e encaminhar o paciente para o atendimento adequado.

Orientações sobre Saúde Preventiva

Educação e prevenção: O técnico de enfermagem tem um papel importante na orientação da população sobre os cuidados preventivos, como a utilização de equipamentos de proteção individual (EPIs) em áreas de risco, boas práticas de higiene, cuidados com a água e alimentos, e prevenção de doenças respiratórias ou de pele.
Distribuição de materiais educativos: Ele também pode distribuir materiais informativos, como folhetos ou cartazes sobre os cuidados necessários para minimizar os riscos de exposição e as ações preventivas que podem ser adotadas pela comunidade.
Suporte e apoio ao enfermeiro na identificação de temáticas para capacitação e atualização: O técnico de enfermagem pode apoiar o enfermeiro na identificação de temáticas importantes para capacitação, fornecendo contribuições sobre as necessidades específicas da população e as áreas de maior risco. Ele pode colaborar na sugestão de tópicos de atualização, como novas práticas de saúde preventiva e cuidados relacionados à exposição a substâncias químicas, contribuindo para o aprimoramento contínuo da equipe de saúde.

Monitoramento da Saúde dos Pacientes

Acompanhamento contínuo: O técnico de enfermagem deve realizar o acompanhamento contínuo dos pacientes que apresentam queixas ou condições de saúde relacionadas à exposição, como os que já foram diagnosticados com intoxicação por substâncias químicas.
Coleta de dados para acompanhamento: Quando necessário, o técnico de enfermagem deve garantir o registrar dos dados de acompanhamento, como o histórico de exposição, evolução dos sintomas e resposta ao tratamento, para garantir que o atendimento seja eficaz e contínuo.
Encaminhamentos adequados: O técnico de enfermagem deve garantir o encaminhamento do paciente para o enfermeiro, para o médico da unidade ou outros profissionais de saúde.

Notificação e Comunicação

Notificação epidemiológica: O técnico de enfermagem também tem a responsabilidade de realizar a notificação epidemiológica, conforme os protocolos estabelecidos, para que as autoridades de saúde possam monitorar e controlar a situação.
Comunicação com outros profissionais: Ele deve trabalhar em estreita colaboração com enfermeiros, médicos e outros membros da equipe para garantir que os pacientes recebam o melhor atendimento possível e que as informações sobre os casos sejam compartilhadas de maneira eficiente.

Atenção à Saúde Mental

Identificação de problemas emocionais: O técnico de enfermagem, assim como demais profissionais da unidade, deve estar atento aos sinais de sofrimento psicológico, como ansiedade, depressão ou estresse, que podem estar associados à exposição prolongada a substâncias químicas. Quando identificado, ele deve orientar os pacientes sobre os serviços de apoio psicológico e realizar os encaminhamentos na unidade de saúde para avaliação e apoio especializado.

Apoio na Gestão do Fluxo de Pacientes

Organização do fluxo de atendimentos: O técnico de enfermagem pode auxiliar na organização e otimização do fluxo de pacientes na unidade de saúde, colaborando para que todos recebam a atenção adequada dentro dos tempos estabelecidos.
Gestão de acolhimento e priorização: O técnico de enfermagem também pode garantir que os pacientes com sintomas graves relacionados à exposição sejam atendidos com a maior prioridade.

Capacitação e Atualização Contínua

Participação em treinamentos: O técnico de enfermagem deve participar de treinamentos regulares sobre as condições relacionadas à exposição a substâncias químicas, atualizando-se sobre os protocolos de atendimento, prevenção e manejo dessas condições.
Promoção de boas práticas de atendimento: Ele deve incorporar o conhecimento adquirido nos treinamentos, garantindo um atendimento humanizado e eficaz, além de ajudar na disseminação de informações sobre as melhores práticas para a prevenção de doenças.
Suporte e apoio ao enfermeiro na identificação de temáticas para capacitação e atualização: O técnico de enfermagem deve colaborar com o enfermeiro na identificação de temáticas relevantes para a capacitação contínua da equipe. Isso inclui sugerir tópicos que abordem novas práticas de saúde, mudanças nos protocolos de atendimento e questões emergentes relacionadas ao cuidado de pacientes expostos a substâncias químicas, além de auxiliar na organização de eventos de treinamento para a equipe de saúde.

Conclusão

O técnico de enfermagem desempenha um papel fundamental na atenção integral e contínua à saúde das populações expostas e potencialmente expostas a atividades minerárias. Ele está diretamente envolvido no acolhimento, triagem, monitoramento e acompanhamento dos pacientes, além de contribuir para a comunicação eficaz entre os membros da equipe de saúde. Sua atuação, focada na identificação precoce de problemas relacionados à exposição a substâncias químicas, no acompanhamento contínuo da saúde dos pacientes, é essencial para garantir o bem-estar da comunidade e reduzir os impactos das atividades minerárias na saúde pública.

Profissionais Complementares

A equipe pode ser composta por profissionais de diferentes campos de conhecimento, mas que se complementam, atuando de maneira integrada e coordenada à outra equipe da Atenção Primária à Saúde (APS). Alguns profissionais que podem integrar a equipe incluem: assistente social, psicólogo, farmacêutico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista, entre outros

Assistente social: atua junto ao usuário, e sua família, com o objetivo de mediar relações sociais, auxiliando, otimizando, solucionando e humanizando o acesso aos serviços de saúde com objetivo de reduzir às desigualdades sociais e garantir acesso às políticas públicas.

Psicólogo: realizar o acompanhamento psicossocial das famílias impactadas, com especial atenção às que enfrentam situações de desaparecimento ou perda de entes queridos. Notificação e intervenção em casos de violência interpessoal ou autoprovocada, visando prevenir novas ocorrências e oferecer suporte adequado às vítimas. Promover e estimular tanto o paciente quanto seus familiares a participarem de atividades que promovam a inserção social e o engajamento comunitário, visando fortalecer os laços sociais, o bem-estar emocional e a integração na comunidade. Quando necessário, oferecer acompanhamento individualizado para o manejo dos efeitos psicossociais decorrentes das situações traumáticas vivenciadas, garantindo atenção específica às necessidades de cada pessoa afetada. Realizar uma avaliação abrangente das principais demandas relacionadas à atenção psicossocial da população afetada, visando direcionar os recursos e esforços de forma mais eficaz e direcionada. Promover a articulação das ações da Rede de Atenção à Saúde, estabelecendo uma colaboração efetiva entre os diversos pontos de atendimento, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), instituições educacionais e outros serviços pertinentes. Identificar e implementar ações de acompanhamento e monitoramento dos pacientes em tratamento, garantindo a continuidade e eficácia das intervenções psicossociais. Atua em equipe multiprofissional no diagnóstico, planejamento, execução e avaliação de programas comunitários, no âmbito da saúde, lazer, educação, trabalho e segurança.

Educador físico: planejar, executar, monitorar e avaliar os planos de ação que estimulem os usuários a diminuírem o sedentarismo e aumentarem os níveis de atividades físicas, exercícios físicos e as práticas de modalidades esportivas coletivas e/ou individuais.

Farmacêutico: dispensação orientada dos medicamentos, acompanhamento da adesão dos pacientes ao tratamento e realização de ações que promovam utilização dos medicamentos conforme prescrição. Caso o paciente venha de internação recomendável conciliação medicamentosa de acordo com os fluxos municipais. Para pacientes com prejuízo de função hepática e/ou renal, polifarmacoterapia ou baixa adesão aos tratamentos recomendável acompanhamento farmacoterapêutico.

Fisioterapeuta: O fisioterapeuta é responsável por realizar a reabilitação e fortalecimento muscular dos indivíduos expostos a substâncias químicas decorrentes da atividade minerária. Isso inclui a promoção de melhorias nas atividades de vida diária (AVDs), com ênfase no equilíbrio e marcha, buscando otimizar a funcionalidade física e a qualidade de vida do paciente. A atuação pode ser realizada em grupos ou de maneira individualizada, conforme as necessidades de cada usuário, sempre respeitando as diretrizes do Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO), focando na prevenção, recuperação e reabilitação de disfunções físicas.

Terapeuta Ocupacional: A atuação do terapeuta ocupacional visa promover a recuperação das capacidades cognitivas, motoras, sensoriais e sociais dos indivíduos afetados pela exposição a substâncias tóxicas. O foco principal é melhorar a autonomia do paciente, capacitando-o para realizar as AVDs de forma independente, sem a necessidade de ajuda de terceiros. Para isso, são utilizados métodos terapêuticos específicos para promover a funcionalidade nas atividades cotidianas, respeitando as orientações do Conselho Federal de Terapia Ocupacional (CFO). O objetivo é promover a reintegração do indivíduo à sociedade e ao seu ambiente familiar e de trabalho.

Fonoaudiólogo: O fonoaudiólogo tem a responsabilidade de orientar e capacitar os agentes comunitários de saúde para a coleta de dados relacionados à comunicação dos indivíduos afetados, além da identificação precoce de sinais de alterações comunicativas. O profissional também é responsável pelo desenvolvimento de atividades de promoção da saúde da comunicação, focando na prevenção de distúrbios da fala, linguagem e funções orofaciais, conforme as diretrizes do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Isso inclui identificar fatores de risco, elaborar e compartilhar projetos terapêuticos e realizar educação permanente para outros profissionais da saúde e da educação sobre distúrbios da comunicação. O fonoaudiólogo atua, assim, no diagnóstico, tratamento e prevenção de alterações relacionadas à exposição a substâncias tóxicas.

Nutricionista: O nutricionista tem um papel essencial na avaliação dos impactos da exposição aos metais pesados e outras substâncias tóxicas nos indivíduos e comunidades afetadas. Sua atuação inclui a implementação de ações de Educação Alimentar e Nutricional (EAN) e de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), especialmente voltadas para populações expostas a água e alimentos contaminados. O profissional nutricionista monitora a segurança alimentar e nutricional, oferecendo suporte ao controle de distúrbios e deficiências nutricionais decorrentes da intoxicação aguda e crônica. Além disso, participa ativamente do planejamento e execução de programas de treinamento para profissionais de saúde e agentes comunitários sobre práticas de segurança alimentar e nutricional. A atuação está alinhada às normativas do Conselho Federal de Nutrição (CFN), focando na promoção de hábitos alimentares saudáveis e prevenção de doenças relacionadas à nutrição.

Orientações Complementares - Cuidado Multiprofissional em Saúde:

O cuidado a indivíduos expostos a substâncias químicas derivadas da atividade minerária deve ser realizado de forma integrada e coordenada por uma equipe multiprofissional, garantindo uma abordagem holística que atenda às diversas necessidades de saúde dos pacientes. A colaboração entre os profissionais da equipe multiprofissional, além de outros membros da equipe de saúde, é fundamental para proporcionar um atendimento completo e eficaz, abrangendo tanto os aspectos físicos quanto psicológicos e sociais da saúde dos usuários.

A equipe multiprofissional deve desenvolver e implementar estratégias integradas de promoção da saúde e prevenção de agravos, com ênfase na educação em saúde, práticas adequadas de higiene e segurança alimentar. Isso inclui ações colaborativas de orientação sobre a correta lavagem das mãos, consumo de água potável, sanitização dos alimentos e cuidados com a origem e a qualidade dos produtos alimentares. Essas medidas são fundamentais para minimizar o risco de doenças relacionadas à contaminação por substâncias tóxicas, assegurando a segurança alimentar e nutricional das comunidades afetadas. Além disso, é imprescindível realizar monitoramento e acompanhamento individualizado, promover a integração de planos terapêuticos, investir em educação continuada e capacitação dos profissionais, oferecer atenção psicoemocional adequada, apoiar a família e a comunidade e garantir o respeito aos direitos humanos, assegurando uma abordagem integral e humanizada no cuidado dos pacientes.

6.3 Atendimento de grupos populacionais de maior vulnerabilidade

Os profissionais de saúde ao realizarem atendimento da população exposta a substâncias químicas, deverão adotar comportamentos, posturas e atitudes diferentes caso esse indivíduo pertença a algum grupo populacional de risco.

Como exemplos desses grupos temos: crianças, gestantes, idosos, população indígena, pessoa com deficiência. Para tanto, deverão ser seguidas as normativas vigentes do Ministério da Saúde e da SES/MG.

6.4 Orientações para a assistência psicológica, fluxos de encaminhamento na rede de saúde mental

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) é composta por serviços regionalizados, de base territorial e comunitária, que promovem atenção integral e interdisciplinar às pessoas em sofrimento ou transtorno mental e/ou com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas. A atuação multiprofissional é essencial nesse contexto, integrando profissionais como psicólogos, médicos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, entre outros, para garantir o cuidado efetivo e centrado no usuário.

O profissional psicólogo desempenha um papel crucial na RAPS, conforme estabelecido pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), oferecendo suporte psicológico, avaliação, acompanhamento terapêutico e intervenções voltadas para a promoção dà saúde mental. Este trabalho é guiado por princípios éticos, com foco no respeito à dignidade, à autonomia do usuário e na garantia de seus direitos, promovendo cuidado humanizado e integral.

Conforme a Portaria nº 3.088/2011, que institui a RAPS, e a Política Estadual de Saúde Mental (PESMAD), o tratamento em saúde mental deve ser preferencialmente realizado em liberdade, utilizando-se de serviços substitutivos como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). A internação é recomendada apenas como última medida, respeitando as diretrizes de cuidado em ambientes terapêuticos que valorizem a integração comunitária e o fortalecimento das redes de apoio.

O protocolo de rastreamento em saúde mental e atenção psicossocial tem como objetivo identificar precocemente situações de sofrimento psíquico, transtornos mentais, uso de substâncias, violências e outras condições que comprometam o bem-estar. A metodologia para o rastreamento deve ser adaptada às especificidades de cada território, utilizando ferramentas validadas cientificamente e alinhadas às normativas do CFP.

Para um cuidado integral e eficiente, é necessário que os fluxos de encaminhamento e acolhimento na RAPS sejam articulados, garantindo que cada usuário tenha acesso a serviços adequados às suas necessidades. A atuação multiprofissional integrada permite uma abordagem ampla, promovendo a saúde mental de maneira contínua e eficaz.

O fluxo de atendimento na rede assistencial é detalhado na Nota Técnica nº 58/SES/SUBPAS-SRAS-DSMAD/2021, que orienta os profissionais sobre as etapas do cuidado em saúde mental, enfatizando a articulação dos diferentes serviços para oferecer suporte técnico e humano de qualidade.

6. 5 Acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor das crianças

A integralidade do cuidado à saúde, ofertado aos usuários em exposição a substâncias químicas decorrentes da atividade minerária, pode demandar, a depender da condição clínica e funcional apresentada, por cuidados especializados em reabilitação. Nesse cenário, destaca-se a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência por meio de equipes multiprofissionais na lógica do cuidado interdisciplinar.

A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência de Minas Gerais (RCPD-MG), instituída pela DELIBERAÇÃO CIB-SUS/MG Nº 1.272/2012, possui abrangência assistencial regionalizada, dispõe de equipe multiprofissional capacitada e é constituída por serviços com densidades tecnológicas distintas, nos diferentes níveis de atenção à saúde, que devem ser articulados entre os pontos da Atenção Primária à Saúde, Atenção Especializada Ambulatorial e Atenção Especializada Hospitalar e de Urgência e Emergência.

Os serviços especializados em reabilitação, entre eles Centros Especializados em Reabilitação (CER) e serviços de modalidade única de reabilitação, habilitados e credenciados na RCPD-MG, realizam assistência à pessoa com deficiência por meio da reabilitação clínico funcional provendo, quando necessário, a concessão, manutenção e adaptação de OPM (órteses, próteses e materiais especiais) que constam na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SIA/SUS.

Usuários que demandem por reabilitação física/ostomia, visual, auditiva e intelectual, nos serviços especializados habilitados e credenciados na RCPD-MG, devem ser referenciados prioritariamente pela Atenção Primária à Saúde para Referências Técnicas Municipais ou Junta Reguladora da RCPD (JRRCPD) da Secretaria Municipal de Saúde, conforme fluxo estabelecido pela DELIBERAÇÃO CIB-SUS/MG Nº 2.003, DE 09 DE DEZEMBRO DE 2014. A atenção primária avaliará as necessidades do usuário, podendo ser reabilitado na própria unidade de saúde, bem como ser encaminhado para serviços de fisioterapia ou mesmo encaminhado para a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência. Caso a necessidade seja o referenciamento para a RCPD, a Junta Reguladora da Rede de Cuidado da Pessoa com Deficiência fará a análise da solicitação e de acordo com as vagas existentes no serviço e critérios de priorização assistenciais, agendarão uma avaliação multidisciplinar no serviço de reabilitação especializado da RCPD de referência. A partir dessa avaliação, a equipe multiprofissional elaborará o Projeto Terapêutico Singular (PTS) do usuário, definindo o conjunto de condutas terapêuticas necessárias, pertinente à melhora clínica e funcional do mesmo.

As crianças das áreas afetadas deverão ser encaminhadas para acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor nas consultas de puericultura da atenção primária e caso observado algum atraso no desenvolvimento poderá ser encaminhado à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD).

Minas Gerais possui na RCPD Serviços Especializados de Reabilitação em Deficiência Intelectual (SERDI) e Centros Especializados em Reabilitação (CER) com modalidade de reabilitação intelectual, que contam com o Programa Estadual de Intervenção Precoce Avançado (PIPA). No âmbito desse programa a criança será acompanhada de 0 aos 24 meses de vida com o objetivo de garantir ao máximo o desenvolvimento das capacidades físicas, sensoriais e sociais, desde os primeiros momentos de vida, sendo uma prática adotada internacionalmente. Dessa forma, as maternidades e a atenção primária à saúde poderão encaminhar os recém-nascidos que apresentem atrasos no desenvolvimento para os programas de intervenção precoce.

7. VIGILÂNCIA EM SAÚDE

A integração entre a vigilância em saúde e a atenção básica é essencial para aprimorar a investigação epidemiológica dos casos, a qualidade das ações e intervenções e da precisão das informações registradas.

A vigilância em saúde relacionada à exposição a substâncias químicas consiste no conjunto de ações com a finalidade de conhecer, detectar e controlar os fatores ambientais de risco à saúde, as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos. Baseia-se nas ações intersetoriais articuladas e na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta (56).

Para a organização e execução das ações de vigilância, destaca-se três eixos de atuação (66):

A vigilância do risco, com a caracterização das substâncias químicas perigosas e a identificação das rotas de exposição;
A vigilância da exposição, através da avaliação sistemática da intensidade e duração da exposição humana às substâncias químicas perigosas, e do monitoramento de sua presença no ar, solo, águas, na cadeia alimentar e nos ambientes e processos de trabalho;
A vigilância dos efeitos, através do monitoramento epidemiológico, da investigação da ocorrência de agravos sobre à saúde humana e do acompanhamento da população exposta a curto e a longo prazo.

7.1 Vigilância epidemiológica

As intoxicações exógenas são processos patológicos caracterizados por desequilíbrio fisiológico com manifestações variadas de acordo com a classe das substâncias, e podem ser apresentadas de forma aguda e crônica, com manifestação de forma leve, moderada ou grave, a depender do tipo e da quantidade da substância química absorvida, do tempo de absorção, da toxicidade do produto, da suscetibilidade do organismo e do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento médico (67).

Substâncias químicas como metais pesados, agrotóxicos, solventes, tintas, detergentes, querosene, monóxido de carbono e fármacos provocam intoxicações não intencionais ambientais, nos domicílios e nos locais e ambientes de trabalho. Estima-se que a intoxicação não intencional provoque 193.000 mortes por ano, sendo a maior parte por exposição evitável a substâncias químicas (68).

7.1.1 Intoxicação Exógena - Definição epidemiológica de caso suspeito

Indivíduo com provável ou conhecida história pregressa ou atual de exposição a substâncias químicas que apresenta ou não, algum sinal ou sintoma clínico ou alterações laboratoriais (69).

Conforme colocado na ficha de notificação de intoxicação exógena, o caso suspeito é todo aquele indivíduo que, tendo sido exposto a substâncias químicas (agrotóxicos, medicamentos, produtos de uso doméstico, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas), apresente sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatíveis.

Caso confirmado

A confirmação do caso de intoxicação exógena pode ocorrer a partir dos seguintes critérios (69):

Critério laboratorial: intoxicação confirmada por meio de exames diagnósticos;
Clínico-epidemiológico: intoxicação confirmada por meio de provável ou conhecida história pregressa ou atual, incluindo sinais ou sintomas de exposição;
Clínico: confirmação da intoxicação por meio de sinais ou de sintomas.

7.1.2 Intoxicação Exógena - Situações de alerta

Em relação às situações de alerta observam-se as seguintes condições de atenção para tomada de medidas imediatas (70):

Intoxicação de gestantes e lactantes;
Intoxicação de crianças e adolescentes, principalmente em decorrência de exposição decorrentes de situações de trabalho infantil.
Emergência com envolvimento de substâncias químicas (acidentes de trabalho ampliado, desastres naturais, desastres tecnológicos, entre outros).
Intoxicação por substâncias químicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotóxicos ilegais (não registrados ou proibidos)
Surtos.

7.1.3 Notificação epidemiológica

As intoxicações exógenas por substâncias ou compostos químicos, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados) devido à sua importância epidemiológica são agravos de notificação compulsória semanal, de acordo com a Portaria GM/MS nº 3148/2024 (BRASIL, 2024), e devem ser registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena (Figura1):

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação- SINAN, 2018.

A notificação compulsória é obrigatória para médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde que prestam assistência ao paciente, além dos responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados educacionais, de cuidado coletivo, de serviços de hemoterapia, unidades laboratoriais e instituições de pesquisa (72).

As intoxicações ocorrem quando há exposição a uma ou mais substâncias tóxicas, seja essa exposição intencional ou autoprovocada (tentativa de suicídio ou homicídio), acidental (reutilização de embalagens, acesso de crianças ou outras pessoas a produtos sem identificação); ocupacional (no exercício da atividade de trabalho) ou ambiental (água, ar e solo contaminados; exposição via cadeia alimentar).

Estes eventos devem ser comunicados à Secretaria Municipal de Saúde através do preenchimento adequado da Ficha de Notificação de Intoxicação Exógena, onde existem campos que identificam o paciente e a unidade de saúde responsável pelo seu atendimento, assim como os dados de local de ocorrência da exposição, tipo de agente tóxico, via de exposição e outros.

Após realizar o preenchimento da ficha de notificação, os profissionais da unidade de saúde devem encaminhá-la à Secretaria Municipal de Saúde, onde os dados serão inseridos no Sinan e estes repassados semanalmente à Unidade Regional de Saúde, que por sua vez fará o repasse também semanal para a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

É importante salientar que os dados da Ficha de Notificação Individual de Intoxicação Exógena deverão ser comunicados à equipe de vigilância epidemiológica e/ou de vigilância em saúde ambiental logo que se tome conhecimento do caso (suspeito ou confirmado) para que possam avaliar as informações e adotar medidas preventivas ou de mitigação quando necessário.

Em hipótese alguma se deve aguardar o encerramento da investigação para que as informações iniciais da Ficha de Notificação/Investigação sejam registradas no Sinan (73), uma vez que estas são objeto de notificação tanto os casos suspeitos como os confirmados.

O registro e lançamento da ficha de notificação no sistema de informação deverá ser feito pelo município em que o atendimento do caso foi realizado (73). Caso o paciente seja transferido para outra unidade de município diferente daquele onde ocorreu o primeiro atendimento, a unidade que recebê-lo deve abrir uma nova ficha de identificação, seguindo as mesmas diretrizes indicadas para a primeira. Após o encerramento do caso a unidade que recebeu o paciente deve realizar o fluxo de retorno, o que consiste no encaminhamento da ficha finalizada para o município onde aconteceu o primeiro atendimento.

Tal procedimento é necessário para que o município que realizou o primeiro atendimento possa fazer a análise de dados e identificar possíveis locais e fontes de exposição, tipo de agente tóxico e outras informações para a discussão com as instituições ligadas ao tema e definição de medidas que possam prevenir ou reduzir o número de ocorrências de intoxicações exógenas.

Outras atividades importantes são a capacitação de profissionais de saúde ligados ao atendimento para que possam realizar o preenchimento adequado da ficha, possibilitando o repasse correto dos dados do caso notificado, bem como o treinamento em análise de dados para os técnicos da vigilância epidemiológica e da vigilância em saúde ambiental para que estes possam realizar a análise dos dados de maneira apropriada, transformando-os em informações consistentes que permitirão a tomada de decisões sobre a ocorrência de intoxicações exógenas.

7.1.3.1 Encerramento do caso

O encerramento do caso no Sinan deverá ocorrer em, no máximo, 180 dias a partir da data de notificação, pois os dados do Sinan são fundamentais para a investigação epidemiológica. As análises dessas informações com a realização de um diagnóstico dinâmico, na ocorrência do evento na população, fornecem informações da realidade epidemiológica para avaliação do risco aos quais a população está sujeita, auxiliando à tomada de decisão das autoridades sanitárias e no planejamento em saúde.

7.2 Vigilância em Saúde do Trabalhador

A vigilância a saúde dos trabalhadores expostos a contaminantes químicos decorrentes de atividade minerária, deve ser estruturada em algumas etapas (74).

7.2.1 Identificação de atividades produtivas com exposição contaminantes químicos e de atividades minerárias, desenvolvidas no território

A identificação de atividades produtivas que geram exposição aos contaminantes químicos, desenvolvidas no território de atuação das eAB/eSF começa no mapeamento do território considerando em especial aquelas realizadas no domicílio e peridomicílio. Essas informações devem ser construídas de forma gradual e sistemática e periodicamente atualizadas e incorporadas ao mapa do território (74).

7.2.2 Identificação de trabalhadores expostos a contaminantes químicos e de atividade minerária que moram e ou trabalham no território

O reconhecimento dos trabalhadores potencialmente expostos a contaminantes químicos que moram e ou trabalham no território pode ser feito a partir da elaboração das fichas do Cadastro Individual e do Cadastro Domiciliar do e-SUS, considerando as características sociodemográficas: idade, sexo, escolaridade, raça/cor e a ocupação e situação no mercado de trabalho. Também, o acolhimento e as consultas clínicas são momentos adequados, para se conhecer a história de trabalho do paciente-trabalhador buscando identificar uma possível exposição a contaminantes químicos, entre outros fatores de risco presentes nas atividades que desenvolve ou desenvolveu (74).

A anamnese ocupacional é parte integrante da história clínica e deve ser realizada na rotina e nela é necessário realizar perguntas relacionadas com a ocupação e atividades realizadas pelo trabalhador, como:

Qual a ocupação;
Quais as atividades realizadas;
Como estas atividades são feitas;
Em quais são feitas;
Há quanto tempo ele as realiza;
Uso de EPI;
Qual o tipo de estabelecimento onde o trabalhador atua;
Quais as características do ambiente de trabalho, incluindo se é em espaço aberto ou fechado, tamanho do espaço, circulação de ar etc.

Estas informações devem ser registradas da forma mais completa possível a fim de possibilitar a investigação do caso e identificação do contaminante, bem como a adoção de medidas pela equipe de vigilância.

Na situação de desempregado ou de aposentado, deve-se perguntar e registrar o que fez durante a maior parte de sua vida laboral. Em relação aos trabalhadores que moram e trabalham em territórios distintos, recomenda-se que as eAB/eSF mantenham registro e fluxos de encaminhamento para as equipes do respectivo território de residência, que possibilitem repassar informações das situações identificadas. Sempre que necessário devem ser acionadas as redes de apoio em Saúde do Trabalhador, incluindo os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) e outros setores de Vigilância em Saúde (74).

7.2.3 Análise da situação de saúde dos trabalhadores

A análise das informações referentes às atividades produtivas desenvolvidas no território e do perfil demográfico e epidemiológico dos trabalhadores deve subsidiar o planejamento das atividades da equipe. Se necessário a eAB/eSF pode contar com o apoio deEquipe Multiprofissional, CEREST e demais setores da vigilância na elaboração do mapa de saúde dos trabalhadores(as) do território sob sua responsabilidade. A partir dessa análise são definidas as linhas de cuidado e os projetos terapêuticos singulares, as ações de promoção e vigilância em saúde e a articulação com outros pontos de atenção da rede e com outras instituições públicas envolvidas com a questão da saúde dos trabalhadores (74).

Outras fontes de informações que podem ser úteis para o diagnóstico de saúde dos trabalhadores são:

Fichas de Cadastro Individual e Domiciliar do e-SUS: registro de situações e patologias identificadas em trabalhadores, relacionadas ou não ao trabalho, em gestantes trabalhadoras, em portadores de asma, câncer, registros de internações hospitalares, entre outros.
Informações geradas no atendimento aos usuários trabalhadores na própria unidade de saúde: número de trabalhadores atendidos, queixas mais comuns, tipos de patologias e agravos relacionados ao trabalho, perfil de morbidade prevalente.
Registros dos Sistemas de Informações em Saúde (SIS) sobre intoxicações e outras doenças relacionadas a exposição à contaminantes químicos: casos notificados no Sinan e registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); situações que levaram à hospitalização, registradas no Sistema de informação Hospitalar (SIH); resultados de inquéritos específicos, informes e boletins epidemiológicos elaborados por equipes de vigilância em saúde e por grupos de pesquisa, entre outros.

7.2.4 Vigilância epidemiológica dos agravos à saúde dos trabalhadores relacionados a exposição à contaminantes químicos decorrentes de atividade minerária

A vigilância epidemiológica de doenças/agravos relacionados ao trabalho (VDART) consiste principalmente em um conjunto de ações, compreendendo a identificação de casos suspeitos, sua investigação (dos determinantes do adoecimento), notificação (após o estabelecimento da vinculação com o trabalho) e desencadeamento de demais ações de vigilância para interrupção ou controle da exposição de risco, geradora ou promotora, do agravo ou adoecimento (75).

A notificação e registro dos casos suspeitos e/ou diagnosticados nos sistemas de informação em saúde (SIS), especialmente Sinan e SIM, são etapas importantes para a VISAT. Nesse sentido, as DART devem ser oportunamente identificadas e notificadas pelos serviços de atenção à saúde, em especial os casos de intoxicação exógena relacionada a exposição nos ambientes e processos de trabalho. Conforme Figura (2)

Figura 2: Fluxograma de vigilância para intoxicação exógena relacionada ao trabalho

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2022.

7.3 Vigilância em Saúde Ambiental

A Vigilância em Saúde Ambiental é definida pela Resolução nº 588/2018 do Conselho Nacional de Saúde em seu art. 6º como o conjunto de ações e serviços que propiciam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção à saúde, prevenção e monitoramento dos fatores de riscos relacionados às doenças ou agravos à saúde (76).

Assim, a Vigilância em Saúde Ambiental é a área responsável por coordenar as atividades de vigilância relacionadas aos contaminantes ambientais, sejam eles presentes na água, no ar ou no solo; desde que sejam de importância e repercussão na saúde pública. A Vigilância em Saúde Ambiental possui também a responsabilidade pela coordenação das atividades relacionadas aos riscos decorrentes de desastres naturais (períodos chuvosos e de seca e estiagem) e dos desastres tecnológicos, sejam eles advindos de acidentes com produtos perigosos ou advindos de barragens, por exemplo, assim como de outros eventos capazes de causar doenças e agravos à saúde humana (77).

Nesse sentido, para melhor responder a cada fator de risco, a Vigilância em Saúde Ambiental possui sua atuação organizada por programas segmentados. Assim, no contexto da atenção e prevenção aos contaminantes químicos, destacamos os seguintes:

·Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA): consiste no conjunto de ações adotadas regularmente pelas autoridades de saúde pública, considerando os aspectos socioambientais e a realidade local, para avaliar se a água consumida pela população apresenta risco à saúde humana, de modo a prevenir enfermidades transmitidas pela água utilizada para consumo humano (78);

·Programa de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos (VIGIPEQ): atua no desenvolvimento de ações de vigilância em saúde de forma a adotar medidas de promoção, prevenção contra doenças e agravos e atenção integral à saúde das populações expostas a contaminantes que interferem na saúde humana e nas inter-relações entre o homem e o ambiente, buscando articular ações de saúde integradas – prevenção, promoção, vigilância e assistência à saúde dessas populações. O VIGIPEQ está subdividido em dois subprogramas de atuação, a saber: Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solos Contaminados (VIGISOLO) e Vigilância em Saúde de Populações Expostas à Poluição Atmosférica – VIGIAR. (79);

·Programa de Vigilância em Saúde Ambiental de populações expostas às áreas contaminadas por contaminantes químicos (VIGISOLO): consiste na vigilância em saúde como objetivo de identificar populações expostas ou sob risco de exposição a contaminantes químicos e a solos contaminados. O contato humano com substâncias e agentes tóxicos através do solo contaminados, pode ocasionar riscos à saúde pública (79);

·Programa de Vigilância em Saúde Ambiental das populações expostas aos agrotóxicos (VSPEA): visa a execução de ações de saúde integradas, compreendendo a promoção à saúde, a vigilância, a prevenção e o controle dos agravos e das doenças decorrentes da intoxicação exógena por agrotóxicos (80);

·Programa de Vigilância em Saúde das Populações Expostas aos Poluentes Atmosféricos (VIGIAR): tem como objetivo a promoção da saúde da população exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosféricos. Seu campo de atuação prioriza as regiões onde existam diferentes atividades de natureza econômica ou social que gerem poluição atmosférica de modo a caracterizar fator de risco para as populações expostas, denominadas áreas de atenção ambiental atmosférica de interesse para a saúde (81).

·Programa de Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada aos Riscos Decorrentes dos Desastres (VIGIDESASTRES): prevê ações para a prevenção, mitigação, preparação, resposta e reabilitação, visando reduzir o impacto dos desastres sobre a saúde pública. O VigiDesastres estabelece que, no âmbito da saúde, a atuação em situações de desastres deve ter o envolvimento de todo o sistema de saúde, e do estabelecimento de um processo de colaboração intersetorial e interinstitucional voltado para redução dos impactos de emergências ou desastres, sejam eles de origem natural ou tecnológica (82).

Portanto, a notificação de agravos e doenças, assim como a articulação da atenção à saúde com a vigilância em saúde ambiental devem ser planejadas com o intuito de orientar as ações pertinentes de investigação da exposição, para que, a partir disso, os encaminhamentos necessários para a minimização e/ou eliminação da exposição sejam realizados, com intensificação das ações de monitoramento em saúde ambiental diante dos fatores e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde.

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(71) BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 3.148, de 6 de fevereiro de 2024. Brasília, DF, 2024. Disponível em: < https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria- gm/ms-n-3.148-de-6-de-fevereiro-de-2024-542935418>. Acesso: 21 fev. 2024.

(72) BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre os sistemas e os subsistemas do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF, 2017. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0004_03_10_2017.html. Acesso em: 21 fev. 2024.

(73) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação–Sinan: normas e rotinas. Brasília, DF: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 80 p. Disponível em:<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_informacao_agravos_notificacao_sinan.pdf >.Acesso em: 21 fev. 2024.

(74) DIAS, Elizabeth Costa; CARNEIRO, Ana Paula Scalia [et al.]. Atenção à saúde dos trabalhadores expostos à poeira de sílica e portadores de silicose, pelas equipes da Atenção Básica/Saúde da Família: protocolo de cuidado. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2017. 76 p. Disponível em:<https://repositorio.ufmg.br/handle/1843/39998>.Acesso em: 22 fev. 2024.

(75) MINAS GERAIS, Secretaria estadual de Saúde de. Nota Técnica nº 3/SES/SUBVS-SVE-DVCC-CSAT/2022 - Nota técnica orientações para a investigação epidemiológica de doenças/agravos com suspeição de relação com o trabalho. Belo Horizonte, 2022. Disponível em:<http://vigilancia.saude.mg.gov.br/index.php/download/nt- ses-mg-no-3-2022-orientacoes-para-a-investigacao-epidemiologica-de-darts-com-suspeicao-de-relacao-com-o-trabalho/?wpdmdl=17616 >.Acesso em: 22 fev. 2024.

(76) CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Resolução nº 588, de 12 de julho de 2018. Institui a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS). Disponível em:

<https://dspace.almg.gov.br/bitstream/11037/45261/1/14_RES%20CNS%20N%c2%ba588%2c%20de%2012%20de%20julho%20de%202018.pdf>. Acesso em: 18 jan. 2024.

(77) MINAS GERAIS, S. D. S. Vigilância Ambiental – Portal da Vigilância em Saúde. Disponível em: <http://vigilancia.saude.mg.gov.br/index.php/vigilancia-ambiental/>. Acesso em: 21 mar. 2024.

(78) BRASIL, Ministério da Saúde. SISAGUA. Disponível em: <https://sisagua.saude.gov.br/sisagua/paginaExterna.jsf>. Acesso em: 18 jan. 2024.

(79) BRASIL, Ministério da Saúde. VIGIPEQ. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/saude-ambiental/vigipeq>. Acesso em: 18 jan. de 2024.

(80) BRASIL. Ministério da saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Diretrizes nacionais para a vigilância em saúde de populações expostas a agrotóxicos. – Brasília, DF: Editora do Ministério da saúde, 2017. 28 p. Disponível em:<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_vigilancia_populacoes_expostas_agrotoxicos.pdf>. Acesso em: 18 de jan. 2024.

(81) BRASIL. Ministério da Saúde. VIGIAR. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/saude-ambiental/vigiar/vigiar>. Acesso em: 21 mar. 2024.

(82) BRASIL. Ministério da saúde. VIGIDESASTRES. Disponível em:<https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/saude ambiental/vigidesastres/vigidesastres>. Acesso em: 18 jan. 2024.

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